Актуальность. Наружные грыжи живота относятся к числу наиболее распространенных хирургических заболеваний и встречаются у 3-5 % населения. Актуальность проблемы хирургического лечения дефектов передней брюшной стенки определяется ее высокой медико-социальной значимостью (М.Г. Ахмедов, Ю.Ш. Розиков, 1998, Р.В. Мяконький, 2017).
В последние годы заметно вырос интерес к поиску новых способов хирургического лечения пупочных грыж и связано это, в первую очередь, с широким внедрением лапароскопических технологий. Околопупочная область используется для ввода троакара при подавляющем большинстве лапароскопических операций на органах брюшной полости. По данным ряда авторов, в послеоперационном периоде у 1-2,2% пациентов развиваются грыжи в околопупочной области в месте ввода троакара. Таким образом, формируется значительная группа пациентов с так называемыми троакарными грыжами (В.Н. Егиев, К.В., Лядов, П.К. Воскресенский, 2003).
Как известно, пупочное кольцо является «слабым местом» брюшной стенки, поэтому пупочные грыжи занимают второе место после паховых грыж, что в свою очередь характеризует масштаб и актуальность рассматриваемой проблемы. Следует выделять две разновидности пупочных грыж: малые и большие. При малых грыжах белая линия живота не изменена, имеется лишь расширение пупочного кольца. Данный вид грыж отличается тем, что любые хирургические техники и методики дают достаточно хорошие результаты.
В современных условиях любую операцию предпочтительно проводить в лапароскопическом варианте, при этом способ должен быть наиболее прост для хирурга и наименее травматичен для пациента. Основной сложностью при многих лапароскопических вмешательствах, является отсутствие достаточного навыка у оперирующего хирурга или не владение им техникой эндоскопического интракорпорального шва. Выходом из ситуации является поиск методик ручного экстракорпорального шва, который способен воспроизводить и тиражировать абсолютно любой, в том числе и начинающий хирург.
Материалы и методы. Предложен метод видеоассистированной крестовой SEAL-герниорафии (от англ. seal – пломбировать, запечатывать) для лечения малых пупочных и троакарных грыж.
Полученные результаты. Суть метода заключается в следующем, по среднеключичной линии слева или справа (в зависимости от предпочтения оперирующего хирурга) в мезогастрии параллельно пупку скальпелем производится прокол (насечка) кожи длинной 0,5 см, через которую в брюшную полость вводится троакар диаметром 5 мм, в брюшную полость инсуффлируется углекислый газ, накладывается малый карбоксиперитонеум (8-10 мм.рт.ст.). После чего в брюшную полость вводится лапароскоп с косой оптикой. По общим правилам производится инспекция брюшной полости. Грыжевой мешок в области пупка сохраняется интактным. Определив края грыжевых ворот пупочной грыжи, с помощью скальпеля параумбиликально и билатерально, на расстоянии 0,5-1,0 см, скальпелем на глубину кожи производится несколько насечек (перфораций) по 2-3 мм (на толщину (диаметр) иглы), как правило, их количество составляет от 2 до 6. Под контролем зрения с помощью атравматической иглы и иглодержателя или лыжеобразной иглы производится наложение вертикальных П-образных швов с правой и с левой стороны от пупочного кольца (петля нити должна захватывать всю толщу передней брюшной стенки), при этом игла должна выйти через насечку с противоположной стороны от пупка. Затем, тоже самое, выполняют по средней линии живота, сверху и снизу от пупка, формируется второй слой (в петлю захватывается только апоневроз). Все узлы во время операции формируются экстракорпорально. При устранении грыжи пупок и грыжевой мешок гофрируются. Края околопупочных радиальных насечек поднимаются и адаптируются с помощью зажима. Ушивание параумбиликальных насечек не требуется. После произведенной герниорафии осуществляется окончательная инспекция брюшной полости, в частности, со стороны брюшной полости оценивается качество ушивания грыжевых ворот. Из брюшной полости удаляется лапароскоп, снимается карбоксиперитонеум, извлекается троакар, кожная рана ушивается одним узловым швом. С использованием приведенной методики можно ушить и/или троакарную грыжу, располагающуюся над или под пупочным кольцом.
Обсуждение. В зарубежной и отечественной хирургической практике имеется ряд концептуальных решений, касающихся экстракорпорального шва при лапароскопических вмешательствах. Так, метод проведение лигатур через прокол брюшной стенки под контролем лапароскопа был описан еще в 1990 г. в каталоге германской фирмы «Karl Storz», как пример использования разработанной и производимой фирмой иглы. Эта игла была применена в 1991 г. А. Cuschieri для подтягивания круглой связки печени при лапароскопической холецистэктомии. В 1998 г. М.Г. Ахмедовым было предложено устройство для наложения подкожного эндохирургического шва, которое имеет определенное сходство с иглой «Karl Storz». Также инструмент для проведения лигатуры через брюшную стенку выпускается фирмой «Auto Suture». Для создания транскутанного эндохирургического шва в своей практике при пупочных грыжах мы также используем инструмент BERCI (Р.В. Мяконький и соавт., 2017). Как показано выше, предлагаемый нами метод, не требует использования специальных эндоскопических инструментов, что делает его экономически и технически более привлекательным.
Выводы. Предлагаемый метод следует рассматриваться как стационар-сберегающую технологию в рамках концепции ускоренной реабилитации пациентов. Он экономически привлекателен, легко воспроизводим и тиражируем, может применяться, в том числе и начинающими хирургами. Метод имеет все преимущества лапароскопического вмешательства и лишен сложностей, связанных с необходимостью определенных лапароскопических мануальных навыков. Ближайшие и относительно отдаленные (3 года) результаты послеоперационного безрецидивного наблюдения эффективности приведенной методики представляются весьма обнадеживающими и перспективными для использования метода, а также накопления и анализа отдаленных результатов в формате многоцентровых исследований.
Рекомендации. Для санации грыженостителей с малыми пупочными и троакарными грыжами необходимо способствовать широкому внедрению видеоассистированной крестовой SEAL-герниорафии в повседневную хирургическую практику, как общехирургических отделений, так и специализированных герниологических центров. Кроме того, представляется уместным использование приводимой методики и в детской герниологии.
