Проблема лечения больных с механической желтухой(МЖ) является одной из актуальных и интенсивно разрабатывается в мировой практике. Следует иметь в виду, что в 48-82% случаев, тяжесть состояния больных с МЖ не позволяет выполнить окончательное (радикальное) оперативное вмешательство по устранению причин блока желчевыводящих протоков. Поэтому современным подходом, который почти в 2,5 раза улучшает исходы лечения больных с МЖ, является этапное хирургическое лечение.
На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) желчевыводящих протоков с применением минимально инвазивных технологий. После постепенного устранения синдрома МЖ (билиарной гипертензии, гипербилирубинемии) и нормализации функции органов и систем, вторым этапом, производят окончательное (в том числе, радикальное) оперативное вмешательство.
На сегодняшний день, не может быть единых критериев выбора метода лечения, так как все они, имеют свои достоинства и недостатки, и к применению каждого из них имеются свои показания. В настоящее время применяется три способа желчеотведения: 1) трансабдоминальные операции (в т. ч. и видеолапароскопические); 2) трансдуоденальные эндоскопические методы; 3) чрескожные чреспеченочные вмешательства
Недостатками чрескожных антеградных технологий в лечении больных с МЖ являются:
1) высокий риск возникновения осложнений (особенно повреждение кровеносных сосудов);
2) риск возникновения желчеистечения;
3) потери желчи при наружном ее отведении;
4) дискомфорт у больных, связанный с наличием дренажей в ЖВП;
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков по традиционным методикам. сопровождается определенным количеством технических неудач (6,7%) и осложнений (17,3%). У 10-15% больных развившиеся осложнения являются причиной последующих оперативных вмешательств, у 8-10% – основной причиной летальных исходов. Смерть наступает от перитонита и внутрибрюшных кровотечений
Тем не менее чреспеченочный доступ к желчевыводящим протокам для их дренирования под контролем рентгенотелевидения предполагает билиарную декомпрессию, эффективность реализации которой вполне прогнозируема, поскольку манипуляция осуществляется выше зоны обтурации при проксимальном блоке. Антеградный доступ к желчевыводящим протокам при МЖ предполагает одновременность реализации диагностического этапа (контрастное исследование желчевыводящих протоков) и лечебного воздействия, как на синдром билиарной гипертензии (декомпрессия), так и отсрочено – на причину обструкции (использование чреспеченочного доступа для санирующих вмешательств).
Цель работы – изучение осложнений антеградных вмешательств, причины и профилактика их возникновения.
Материал и методы исследования.
Проведен анализ историй болезни 45 пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ СК «Городская клиническая больница» г.Пятигорска на базе отделений общей и экстренной хирургии в 2017-2018 гг.
Возраст больных варьировал от 37 до 86 лет, причем более 66 % составили пациенты пожилого и старческого возраста, отягощенные сопутствующей патологией и высокой степенью операционного риска. Мужчин было 18 (40%), женщин 27 (60%).
В комплекс инструментальных методов входили ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная томография с контрастированием, МР-холангиография, лабораторные исследования(билирубин крови, колагулограмма)
Результаты и обсуждение.
Причиной механической желтухи у 30 пациентов (66,7 %) случаев были злокачественные образования головки поджелудочной железы, у 8 пациентов (16,7%) - злокачественные образования печени, у 6 пациентов (13,3%) - злокачественные образования терминального отдела холедоха и БДС, у 2 пациентов (4,4 %) - стриктуры холедоха.
У 36 (80%) пациентов выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), у 9 (20%) пациентов чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХ).
Всего осложнений после ЧЧХС и ЧЧХ выявлено у 6 (13.3%) человек.
Осложнения после ЧЧХС возникли у 4 (8,9%) пациентов:
- дислокация дренажа в брюшную полость у 1 (2,2%)(пациенту выполнено редренирование внутрипеченочного протока, выписан в удовлетворительном состоянии);
- дислокация дренажа с желчеистечением в брюшную полость у 1 (2,2%) с развитием желчного перитонита и летальным исходом;
- кровотечение - у 2 (4,4%) с летальным исходом (у обоих пациентов отмечалась выраженная коагулопатия).
У пациентов после ЧЧХ диагностированы следующие осложнения: у 1 (2,2%) пациента гемобилия (В предоперационном периоде, также отмечалась выраженная коагулопатия. В последующем пациенту выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия, выписан в удовлетворительном состоянии); у 1 (2,2%) – гемоторакс с летальным исходом.
Выводы.
Согласно данным нашего опыта, при применении антеградных способов декомпрессии желчных протоков у больных с механической желтухой, количество послеоперационных осложнений зависит от опыта оперирующего хирурга, качества ультразвукового аппарата, наличия коагулопатии у пациентов, адекватной подготовки пациента к оперативному вмешательству.
Формирование чрескожной холангиостомы и холецистостомы является малотравматичным методом, позволяющим провести декомпрессию желчных протоков с последующим определением тактики лечения.
При выполнении ЧЧХС или ЧЧХ под УЗИ контролем особое значение необходимо придавать стабильности холангиостомы и холецистостомы, подготовке пациента к оперативному вмешательству и профилактике возможных осложнений. Изучение осложнений после ЧЧХС и ЧЧХ у больных с механической желтухой позволяет свести их количество к минимуму и своевременно проводить профилактику их возникновения.