Одновременное наличие нескольких осложнений желчнокаменной болезни вынуждает хирургов принимать нестандартные решения при формировании алгоритма оперативного лечения пациентов, обратившихся за медицинской помощью в поздние сроки от начала заболевания. Пациентка Л., 50 лет, была доставлена в стационар каретой скорой помощи, спустя несколько месяцев после манифестации клинических признаков ЖКБ, с жалобами на боли в верхних отделах живота, правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, пульс – 88 в минуту, АД - 130/90 мм рт.ст., ЧДД - 18 в минуту, язык обложен, подсыхает, кожные покровы обычной окраски; живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в эпигастральной и правой мезогастральной областях, перитонеальных симптомов нет, желчный пузырь не пальпируется, пульсация брюшного отдела аорты ослаблена; стул оформленный, кал светло-коричневый, диурез адекватный, моча тёмно-жёлтого цвета. Ультразвуковая картина брюшной полости: в проекции желчного пузыря определяется эхопозитивный участок с гиперэхогенными структурами до 18 мм с мощной акустической тенью, полость желчного пузыря не определяется; главные долевые протоки расширены, холедох от 12 до 20 мм, в его просвете несколько гиперэхогенных структур до 10 мм; головка поджелудочной железы 27 мм, свободной жидкости в брюшной полости нет. При ЭГДС выявлено, что большой дуоденальный сосочек (БДС) несколько увеличен в размерах, слизистая его не изменена, при раздувании полости двенадцатиперстной кишки (ДПК) из его устья поступает большое количество тёмной желчи. При МРТ брюшной полости с холангиографией: желчный пузырь 60х38х37 мм, стенки его до 3 мм, содержимое – множественные мелкие и крупные конкременты, выполняющие всю полость и проксимальный отдел пузырного протока; долевые печёночные протоки до 7 мм, общий печёночный проток до 15,5 мм, холедох – 10-12 мм с конкрементами 5-6 мм; главный проток поджелудочной железы - 2 мм, её головка - 20 мм. Биохимический анализ крови: альфа-амилаза - 41,6 Ед/л, АлАТ - 175,0 Ед/л, АсАТ - 172,8 Ед/л, Bi общий - 59,5 мкмоль/л (Bi прямой -37,4 мкмоль/л). В плановом порядке выполнена операция: ЛХЭ, разобщение и ушивание холецисто-дуоденального свища, лапароскопическая холедохолитотомия, Т-дренаж холедоха, интраоперационная холангиография. Из особенностей вмешательства. Тупо и остро разделён хрящевидной плотности инфильтрат в правом подреберье, образованный печенью, сальником, ДПК, желчным пузырём, который полностью выполнен конкрементами и плотно фиксирован к гепатикохоледоху. При разделении инфильтрата разобщён холецисто-дуоденальный свищ, дефект в ДПК (20 мм) ушит узловыми швами. Желчный пузырь удалён. Диаметр холедоха 12-13 мм. Выполнена супрадуоденальная холедохотомия, катетером Фогарти 5 Fr извлечено 3 конкремента до 5 мм, после этого катетер свободно проведён через БДС в просвет ДПК. Установлен Т-дренаж, холедох герметизирован. На интраоперационной холефистулограмме: тень холедоха расширена до 15-16 мм, однородная, имеется заброс контраста в главный проток поджелудочной железы, эвакуация контраста в ДПК хорошая. Через 14 дней после операции, при дебете желчи 250-300 мл/сут, выполнена контрольная холефистулография: тень желчевыводящих путей однородная, эвакуация контраста в ДПК без задержки, тень холедоха в проксимальной части 15 мм, дистальная его часть сужена до 3-4 мм. Пациентка выписана из стационара через 20 дней после операции с функционирующим Т-дренажём. Диагноз заключительный клинический: Острый калькулёзный холецистит в инфильтрате. Холедохолитиаз. Холецисто-дуоденальный свищ. Острый панкреатит. Механическая желтуха. Через 60 дней после операции дебет желчи по Т-дренажу снизился до 50-100 мл/сут. На холефистулограмме отмечена умеренная задержка эвакуации контраста в ДПК, проксимальная часть холедоха была расширена до 15-16 мм, а терминальная часть - копьевидно сужена, что было расценено как формирующийся стеноз. Через 74 дня после операции, как этап малоинвазивного хирургического лечения, была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Во время ЭГДС были верифицированы 2 парафатериальных дивертикула до 5 мм. При ЭРХПГ ширина холедоха составляла 15 мм с выраженным сужением терминальной части, гомогенным содержимым, долевые протоки были расширены до 4-5 мм. Протяжённость ЭПСТ составила 15 мм, в панкреатический проток был установлен пластиковый стент 5 Fr, в холедох – пластиковый стент 10 Fr. Через 14 дней после ЭПСТ был перекрыт Т-дренаж холедоха, ещё через 7 дней – удалён. Стент холедоха был извлечён при ЭГДС через 3 месяца после ЭПСТ, причём стента панкреатичекого протока в зоне установки не было. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. Таким образом, тактика этапного минимально инвазивного лечения желчнокаменной болезни с наличием нескольких осложнений позволяет добиться положительного результата без развития осложнений, связанных с оперативным доступом и объёмом одномоментного хирургического вмешательства.