Актуальность. В настоящее время протоколы диагностики и лечения острого билиарного панкреатита (ОБП) не учитывают должным образом патогенетические особенности этого заболевания, обусловленные, прежде всего, анатомической и функциональной общностью панкреатобилиарной системы, так как ориентированы в основном на фазу острого панкреатита, наличие или отсутствие осложнений заболевания. Вместе с тем характер патологических изменений внепеченочных желчных путей (ВЖП) приобретает роль важного фонового фактора, который придает особую тяжесть течения ОБП, что необходимо учитывать при выборе лечебной тактики. Цель исследования: совершенствование алгоритма диагностики и тактики лечения ОБП. Материал и методы. Клинический материал включает 209 пациентов ОБП, находившихся на лечении в хирургическом стационаре МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А.Семашко» г. Ростова-на-Дону за период с 2013 по 2018 гг. У этих больных диагностика и выбор лечебной тактики осуществлялись с использованием разработанных нами принципов. В ходе диагностического процесса у данных больных решались две основные задачи: стратификация степени тяжести заболевания и четкая верификация клинической формы ОБП. С целью объективизации степени тяжести ОБП у больных на момент поступления и в динамике лечения помимо стандартных клинических и лабораторных исследований оценивали индекс шкалы APACHE II, а также определяли уровень внутрибрюшного давления. При верификации клинической формы ОБП применялся следующий комплекс исследований: УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия с осмотром большого дуоденального сосочка (БДС), компьютерная томография с болюсным контрастированием, магнитно-резонансная томография, ЭРХПГ (МРХПГ), манометрия ВЖП, оценка физико-коллоидных и морфологических свойств внутрипротоковой желчи (вискозиметрия, микроскопия), бактериологическое исследование желчи и определение в ней микробных маркеров (хромато-масс-спектрометрия). Результаты и обсуждение. В зависимости от варианта инициации заболевания нами были выделены две основные клинические формы ОБП: с острой обструкцией и без острой обструкции панкреатобилиарных путей. У 112 (53,6%) пациентов имел место ОБП с острой обструкцией панкреатобилиарных путей, обусловленной холедохолитиазом с ущемлением конкремента в БДС и сдавлением устья Вирсунгова протока. У 97 (46,4%) больных был установлен необструктивный вариант ОБП, связанный с различными патологическими изменениями в панкреатобилиарной протоковой системе, не вызывавших острую блокаду на уровне БДС. При этом этиологическими факторами, приведшими к развитию гипертензии в панкреатобилиарной протоковой системе без острой блокады БДС, явились у 47 (22,5%) пациентов – рубцово-стенозирующий папиллит, у 28 (13,4%) – микрохоледохолитиаз, билиарный сладж, у 17 (8,1%) – стриктуры терминального отдела холедоха и у 5 (2,4%) – парафатериальные дивертикулы и доброкачественные новообразования в области устья БДС. У 15 (7,2%) пациентов патология билиарной протоковой системы сочеталась с вирсунголитиазом. Принимая во внимание многообразие этиопатогенетических факторов ОБП и их сочетаний с фоновой патологией билиарной протоковой системы, нами в каждой из двух основных клинических форм заболевания, в свою очередь, дополнительно выделялись конкретные клинические варианты ОБП, учитывающие характер и выраженность патологических изменений в желчном пузыре, ВЖП и поджелудочной железе. Кроме того, всех пациентов стратифицировали по степени тяжести ОБП. У 59 (28,2%) больных была установлена легкая степень тяжести ОБП (6,2±1,2 баллов по шкале APACHE II), у 96 (45,9%) – средняя степень тяжести (12,9±1,3 баллов) и у 54 (25,8%) – тяжелая степень заболевания (18,1±1,5 баллов). Анализ полученных результатов позволил разработать и внедрить дифференцированный подход к лечению больных ОБП с учетом клинической формы и степени тяжести заболевания. При этом хирургическое лечение ОБП, как правило, включало два этапа. На первом этапе лечения осуществляли ликвидацию внутрипротоковой гипертензии, санацию и дренирование ВЖП (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, холедохолитоэкстракция, назобилиарное дренирование). При обструктивном варианте инициации ОБП эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭТПВ) выполняли в первые 6 часов с момента госпитализации. При сочетании ОБП с деструктивным холециститом ЭТПВ дополняли лапароскопической холецистэктомией. У пациентов ОБП без острой обструкции панкреатобилиарных путей в течение первых 24-36 часов с момента госпитализации проводили комплексную консервативную терапию, при неэффективности которой и сохранении признаков протоковой гипертензии производили ЭРПХГ и санационно-декомпрессионные ЭТПВ. При необходимости на этом же этапе осуществляли эндоскопическое стентирование рубцовой стриктуры терминального отдела холедоха, а также вирсунголитотомию и временное стентирование главного панкреатического протока. При технической невозможности проведения ЭТПВ («трудная» канюляция БДС, перенесенные ранее операции с выключением из пассажа двенадцатиперстной кишки и пр.) у больных ОБП осуществляли эндовидеохирургические вмешательства, операции из мини-доступа (с интраоперационной холангиоскопией), а также чрескожную чреспеченочную микрохолецистостомию (холангиостомию) под лучевым контролем, обеспечивающие адекватный отток желчи и панкреатического секрета. У пациентов ОБП с признаками гнойного холангита осуществляли наружное дренирование ВЖП и проточно-капельный лаваж с динамическим мониторингом внутрипротокового давления, физико-коллоидных, морфологических и бактериологических свойств желчи. На втором этапе лечения у пациентов ОБП с легкой и средней степенью тяжести заболевания на фоне холецистолитиаза после нормализации клинической картины и лабораторных показателей в рамках одной госпитализации производили холецистэктомию (лапароскопическую или из минилапаротомного доступа), что обеспечивало радикальное устранение основного этиологического фактора заболевания. У пациентов с тяжелой степенью ОБП при наличии местных и системных осложнений (в том числе гнойно-некротических) лечение осуществляли в соответствии с существующими стандартами. У этой категории больных радикальная санация ВЖП при наличии холецистолитиаза производилась в плановом порядке в более отдаленные сроки (в среднем через 3-6 месяцев после выписки пациента из стационара). Активная хирургическая тактика с использованием миниинвазивных хирургических технологий позволила у всех больных ОБП избежать рецидива заболевания, а также снизить число послеоперационных осложнений с 17,8% до 8,6%. Общая летальность составила 2,9% (умерли 6 больных). Выводы. Активная хирургическая тактика у больных ОБП с использованием миниинвазивных хирургических технологий является оправданной и приоритетной. Применение разработанного нами диагностического алгоритма и дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики у больных ОБП с учетом клинической формы и степени тяжести заболевание позволило во всех случаях избежать рецидива и хронизации острого панкреатита, а также снизить число послеоперационных осложнений на 9,2% и общую летальность с 7,3% до 2,9%, то есть на 4,4%.