Актуальность. В настоящее время все алгоритмы лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями (ГДЯК) в основном ориентированы на предупреждение или терапию его рецидива. При этом эндоскопический гемостаз (ЭГ) является основным методом остановки кровотечения и профилактики его рецидива у пациентов с ГДЯК. Вместе с тем в клиниках, активно внедряющих новые технологии лечения больных с ГДЯК, основные проблемы возникают сразу после эндоскопической остановки геморрагии. При этом особенно остро стоит вопрос о выборе лечебной тактики у пациентов с высокой степенью риска развития рецидива кровотечения. В этом случае отсутствие единой лечебно-диагностической концепции в отношении данной категории больных определяет остроту современного состояния проблемы ГДЯК. Цель исследования: оптимизация тактики лечения больных с ГДЯК на основе оценки наиболее часто встречающихся сочетаний клинических и эндоскопических факторов риска, характеризующих высокую вероятность развития рецидива геморрагии. Материал и методы. Работа основана на ретроспективном и проспективном анализе результатов обследования и лечения 528 пациентов с ГДЯК, поступивших в хирургическое отделение городской больница № 1 им. Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону в период с 2010 по 2018 гг. Среди них было 339 (64,2%) мужчин и 189 (35,8%) женщин. Возраст больных варьировал от 17 до 92 лет. В 270 (51,1%) наблюдениях кровоточащая язва локализовалась в желудке, в 251 (47,5%) - в двенадцатиперстной кишке и в 7 (1,3%) случаях геморрагия отмечалась из язвы гастроэнтероанастомоза. Степень тяжести кровопотери оценивали по А.И.Горбашко (1982). У 129 (24,4%) пациентов была выявлена кровопотеря I степени, у 192 (36,4%) - II степени и у 207 (39,2%) – III степени. Тяжесть состояния пациентов оценивали по шкале APACHE II. С признаками продолжающегося кровотечения (Forrest I) госпитализированы 158 (29,9%) больных, с признаками состоявшейся геморрагии (Forrest II) – 370 (70,1%) пациентов. Из 528 больных у 274 (51,9%) пациентов в процессе лечения выполнялся ЭГ с использованием различных методов (инъекционный гемостаз, аргоно-плазменная коагуляция, клипирование). У 173 (63,1%) пациентов применялся комбинированный ЭГ (инъекционный метод в комбинации с аргоно-плазменной коагуляцией или клипированием). Результаты и обсуждение. Из 528 больных с ГДЯК у 63 (11,9%) в стационаре возник рецидив геморрагии. Более чем у половины пациентов (58,7%) рецидив ГДЯК отмечен в первые сутки после госпитализации. Всего на первые двое суток после госпитализации пришлось 74,6% рецидивов ГДЯК. С целью объективизации оценки степени риска развития рецидива ГДЯК и оптимизации тактики лечения нами на основе кластерного статистического анализа были выбраны 6 наиболее значимых клинико-лабораторных и эндоскопических параметров, достоверно имеющие высокую степень корреляции с частотой данного осложнения. Анализ значимости выявленных параметров для факта возникновения рецидива ГДЯК дополнительно проводился методом Пирсона с применением критерия ӽ2 и вычислением доверительных интервалов для каждого фактора риска. Оценку каждого признака (фактора риска) производили по балльной системе (от 0 до 2 или 3). При этом рассчитывали прогностический индекс рецидива кровотечения (ПИРК) путем суммирования баллов по всем 6 признакам. На основании полученных данных установлено, что о высокой вероятности рецидива ГДЯК (85,7%) свидетельствует наличие любой комбинации 4 признаков из следующих 6 факторов риска, выявленных при клинико-лабораторном и эндоскопическом обследовании пациента на момент госпитализации: II-III степень тяжести кровопотери; показатель шкалы APACHE II ≥ 20 баллов; локализация язвы по задней стенке двенадцатиперстной кишки, малой кривизне и/или задней стенке желудка, в зоне Dieulafoy или в области гастроэнтероанастомоза; диаметр язвы ≥ 20 мм; глубина язвы ≥ 6 мм; интенсивность кровотечения по Forrest Iа, Ib. У пациентов ГДЯК с ПИРК ниже 5 баллов рецидив геморрагии не возникал. У больных с ПИРК 5 баллов и выше рецидив кровотечения прогрессивно увеличивается и при 10 баллах достигает 63,5%. Учитывая, что вероятность рецидива ГДЯК при показателе 5 баллов не превышала 7,9%, пороговым значением вероятности развития рецидива кровотечения считали величину ПИРК 6 баллов и выше. Разработанная нами шкала прогнозирования рецидива ГДЯК позволила выделить три категории больных: с низким риском рецидива геморрагии (ПИРК – до 6 баллов включительно), с умеренным риском рецидива кровотечения (вероятность 9-15%) - ПИРК – 7-8 баллов; с высоким риском рецидива ГДЯК (вероятность более 40%) – ПИРК более 8 баллов. Это явилось основанием для применения дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у больных с ГДЯК. При этом тактику лечения определяли, прежде всего, исходя из характера ГДЯК на момент первичного эндоскопического осмотра, вероятности рецидива кровотечения и общей тяжести состояния пациента. В соответствии с этим все пациенты с ГДЯК были разделены на три группы. 1-ю группу составили 22 (4,2%) больных, у которых не удалось осуществить ЭГ в связи с массивным продолжающимся кровотечением. Эти пациенты были оперированы в экстренном порядке в ближайшие сроки от момента госпитализации. У 274 (51,9%) пациентов (2-я группа) на момент поступления кровотечение было остановлено с использованием методов ЭГ. При этом учитывали, что данная категория больных по риску развития рецидива ГДЯК была достаточно неоднородна. Из 274 пациентов у 199 (72,6%) отсутствовала высокая степень риска рецидива геморрагии (ПИРК не более 8 баллов). Эти пациентам проводили комплексную медикаментозную терапию и динамический эндоскопический контроль за состоянием язвы. У 75 (27,4%) больных имелась высокая вероятность развития рецидива геморрагии (ПИРК более 8 баллов). Из их числа 44 (58,7%) пациента с признаками неустойчивого гемостаза при тяжести состояния по шкале APACHE II менее 25 баллов были оперированы в срочном порядке в течение ближайших 12-48 часов от момента госпитализации. У 31 (41,3%) пациента с высоким риском рецидива ГДЯК на фоне крайне тяжелого соматического статуса (индекс шкалы APACHE II более 25 баллов) выполняли программированные контрольные эндоскопии, в ходе которых осуществляли повторный ЭГ. Из числа этих больных повторный ЭГ оказался эффективным в 24 случаях. У 7 пациентов преклонного возраста повторный ЭГ оказался неэффективен, и они умерли без операции на фоне массивной кровопотери и декомпенсации сопутствующей патологии. У 232 (43,9%) пациентов (3-я группа) на момент госпитализации кровотечение остановилось самостоятельно. При этом, как правило, у этих пациентов отмечался крайне низкий риск рецидива ГДЯК (ПИРК менее 6 баллов), в связи с чем у них ЭГ не проводился. Всем пациентам этой группы проводилось комплексная медикаментозная терапия под динамическим эндоскопическим контролем. Из 462 больных, лечившихся консервативно, умерли 36 (7,8%) пациентов. Срочному оперативному лечению (в течение 24 часов) подверглись 66 (12,5%) больных. Из их числа умерли 11 пациентов (послеоперационная летальность – 16,7%). Общая госпитальная летальность составила 8,9% (умерли 47 пациентов). Выводы. Стратификация больных с ГДЯК по степени риска развития рецидива геморрагии позволяет своевременно прогнозировать течение заболевания и на этой основе осуществлять дифференцированный подход к выбору наиболее оптимальной лечебной тактики.