Частота развития венозных тромбоэмболических осложнений(ВТЭО) у пациентов со скелетной травмой высока. По данным литературы, более чем у 1/3 пациентов с переломами шейки бедра возникает тромбоз глубоких вен(ТГВ) нижних конечностей. Проведение антикоагулянтной терапии(АКТ) при ВТЭО откладывает костный этап операции минимум на 3 месяца и более.
И поэтому наличие венозного тромбоза может расцениваться, как противопоказание к костному этапу операции. Но консервативная тактика особенно, у возрастных пациентов для них бесперспективна и сопровождается высокой летальности.
Цель исследования: оценка наших подходов в лечении тромбозов глубоких вен у пациентов преклонного возраста с переломами шейки бедра.
Материалы и методы.
С 2015 г. – по 2018 гг. в травматологическом отделении Клинической больницы г.Пятигорска сделано 595 эдопротезирований тазобедренного сустава, из них по поводу переломов шейки бедренной кости 305. У 65 пациентов диагностирован до операции венозный тромбоз, что составляет 21,3 %.
Возраст от 69 до 93 лет. Женщин-49, мужчин-16.
Всем больным проводилось:
- общеклиническое обследование, клинические и биохимические анализы крови,
- исследование коагулограммы, ЭКГ,
- ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) выполнялось всем пациентам при поступлении в стационар аппаратами экспертного класса Toshiba Xario и Vivid-7.
Следует особо отметить, что 41 больного(63%) клиническая картина ТГВ протекала бессимптомно и главным методом диагностики являлось УЗДС.
Результаты и обсуждение.
В лечебной тактике этой категории возрастных пациентов, мы прежде всего исходим из тех соображений, что операция на опорно-двигательном аппарате не может быть отсрочена и должна быть выполнена в период нахождения больного в стационаре.
Консервативное лечение проводилось 39 пациентам с локализацией тромбоза на уровне вен голени. Оно заключалось в назначении низкомолекулярных гепаринов, дезагрегантов, неспецифических противовоспалительных препаратов и эластической компрессии нижних конечностей. После повторного УЗДС через неделю и наличием положительной динамики тромботического процесса следующим этапом производилось эндопротезирование тазобедренного сустава.
По поводу проксимальных венозных тромбозов оперировано 26 пациентов, как с наличием флотации и без неё.
Тромбэктомии из наружной подвздошной, общей бедренной и поверхностной бедренной вены(ПБВ) проведено у 3 больных.
Тромбэктомии из ОБВ, перевязки или пликации бедренной вены ниже впадения глубокой выполнили у 14 больных
Изолированную пликацию или перевязку ПБВ ниже впадении глубокой – 7 больным. Постановка кава-фильтра 2 больным.
При наличии флотирующего тромбоза общей бедренной вены(ОБВ) производим тромбэктомию, перевязку или пликацию ПБВ. При переходе тромбоза на подвздошные вены – постановка кава-фильтра.
Всем больным вторым этапом через 4-6 дней выполняли эндопротезирование тазобедренного сустава.
Все операции выполнены под спинномозговой анестезией. Летальных исходов не было.
Перед выпиской из стационара всем больным производилась контрольное УЗДС вен нижних конечностей. В одном случае после перевязки бедренной вены ниже впадения глубокой отмечалось нарастание тромбоза в проксимальном направлении .
После выписки из стационара больным продолжается АКТ. Длительность АКТ при дистальной локализации венозного тромбоза составляет 3 мес., при проксимальной – 6 мес.
Однако она может быть продолжена в зависимости от сопутствующей патологии и возникших осложнений.
Предпочтение отдаем оральному антикоагулянту Ривароксабану, который не уступает по эффективности Варфарину, имеет ряд преимуществ и предсказуемый антикоагулянтный эффект, не требует контроля гемостаза и подбора дозы, используется в стандартных дозировках, обеспечивает высокий профиль безопасности у возрастных больных. Что очень важно, в последних публикациях литературы Ривароксабан обладает еще и тромболитической активностью.
В комплексе консервативной терапии, где определяющую роль играют антикоагулянты мы широко используем компрессионный трикотаж и флеботропные препараты.
Выводы:
УЗДС вен нижних конечностей следует выполнять всем пациентам с переломами шейки бедренной кости.
Лечение тромбозов вен нижних конечностей на фоне переломов шейки бедра у возрастных пациентов должно быть направлено на скорейшее проведение костного этапа операции – эндопротезирования в период нахождения больного в стационаре.
При наличии дистального венозного тромбоза нижних конечностей более рациональным является проведение в течение недели консервативной терапии низкомолекулярными гепаринами и вторым этапом эндопротезирование тазобедренного сустава.
При наличии проксимального тромбоза хирургические методы профилактики ТЭЛА эффективны и являются надежной основой для проведения костного этапа операции - эндопротезирование тазобедренного сустава.