Введение. В структуре перитонитов доля послеоперационных составляет от 3.8 до 22.5%. с летальностью от 28 до 62%. Они одни из самых тяжелых в абдоминальной хирургии, вдвойне тяжело протекают у пациентов преклонного возраста, диабетиков, сердечников и анемичных больных. У таковых летальность возрастает пропорционально тяжести осложнения, и возрасту, колеблясь от 62 до 90%. Выявление источника инфицирования, точная диагностика, степени тяжести перитонита не только были ведущими в звене в определении лечебной тактики, но и имело важное прогностическое значение. Не раз убедились, как последовательная диагностическая процедура (алгоритм) по известной цепочке «анамнез – осмотр больного –оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований – гипотезы- анализ - синтез - диагноз» в типичных случаях обеспечивал высокую вероятность попадания «в десятку». Цель исследования. Изучение диагностических и лечебных аспектов послеоперационного перитонита, потребовавшего ре- и ререлапаротомий. Материал и методы. За последние 30 лет в клинике хирургических болезней Даггосмедуниверситета произведены 8758 лапаротомий, что составляло 52.7% от числа всех операций. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения, требовавшие повторных чревосечений составляли 288. Из них в 94 наблюдениях клиника соответствовала гнойно-воспалительной нозологии. Их возраст колебался от 30 до 73 лет. Мужчин было 63, женщин- 31. Подтвердить или опровергать подозрения на осложнений, навеянные интуицией или результатами клинико-лабораторных сдвигов, помогли инструментальные методы исследования. Лабораторные показатели самостоятельного значения не имели, т.к. рост числа лейкоцитов, палочек, ускорение СОЭ служат прямым признаком многих инфекционных осложнений. УЗИ мы производили 56 больным, причем 41 пациенту 4-5 раз, Здесь был ценен контроль в динамике, позволяющий выявит изменения путем сравнительного анализа. Недостатками метода считаем трудность дифференциальной диагностики различных объемных образований (гнойник, гематома, опухоль), а также необходимость контакта между датчиками и кожей, что не всегда возможно из-за наличия повязок, дренажей и т.д. Обзорные R-логические исследования проведены 56 больным, результаты более информативны при патологиях в эпигастрии: в перфорации полых органов, поддиафрагмальном гнойнике, при выпоте в реберно-диафрагмальном синусе и т.д. КТ (18), отличающейся высокой (89-100%) точностью диагностики позволила определить не только локализацию, но и конфигурацию гнойников и других объемных процессов в любой зоне брюшной полости. Лапароскопия (22), будучи золотым стандартом, в диагностическом плане разрешала почти все проблемы, а в ряде случаев и лечебного характера. Обсуждение. К симптомокомплексу, указывающему на развивающегося послеоперационного инфекционного осложнения и позволяющего с большей долей вероятности ставить показания к релапаротомии, мы относим: усиление болей в животе, их интенсивность и распространение, очевидность перитонеальных симптомов –напряжение мышц живота, с. Щеткина, гипертермия до 39 – 400 С, нарастающая тахикардия –свыше 115-120 в мин, умеренный метеоризм, устойчивый парез кишечника, некупруемый медикаментозной стимуляцией, эвакуация из желудка свыше 500-800 мл застойного содержимого. Раннему выявлению несостоятельности швов помогало адекватное дренирование области анастомозов при сомнении их надежности. Увеличение количества и особенно изменение характера (гнойное, каловое, кишечное) отделяемого из дренажей. При анализе материала внимание было уделено срокам проведения повторных операций. Оказалось, что даже в клинике, где за больными наблюдают опытные хирурги, имеется возможность произвести в динамике лабораторный, рентгенологический и УЗИ мониторинг, послеоперационные гнойные осложнения диагностируются непростительно долго. Итак, сроки повторных оперативных вмешательств таковы: при осложнении операций на желудке и 12 перстной кишке- 7.7 суток, на печени и желчных путях- 7.8, на тонкой и толстой кишке- 9.8 суток. У нас в раннем периоде(до 6 сут.), оперированы 41, в позднем(после 6 сут.) - 53 больных. На релапаротомии установлено: 27 случаев первичного перитонита, не купировавшие антибактериальной терапией; 28- в результате не состоятельности швов желудочно-кишечных и кишечно-кишечных анастомозов; 4 случая- панкреатогенного перитонита; 5- ятрогенного повреждения (холедоха -3, кишечника -2); 3- в результате перфорации полого органа; в 15 наблюдениях причину разлитого перитонита не удалось обнаружить, у 11 - поддиафрагмальные абсцессы; у 1- инфицированная остаточная полость после эхинококкэктомии печени. Цель повторных лапаротомий- многоплановая и какое оперативное вмешательство зависело от конкретных находок. Заканчивались все они санированием и дренированием брюшной полости. Назначали интенсивную терапию с гемо- и плазмотрансфузией, рациональной антибактериальной терапией, иммунокоррекцией. Из них умерло 16. Состояние 9 больных стабильно оставалось тяжелым и вскоре убедились о необходимости ререлапаротомии. Сроки проведения ререлапаротомии отличались еще большей продолжительностью (в среднем на 12.6 сутки) по сравнению с релапаротомий (8.4 сут.). При ререлапаротомии приходилось решать те же задачи, что и при предыдущих чревосечениях- найти и ликвидировать источник инфекции, санировать и дренировать брюшную полость. И после этой третьей по счету операций терапия преследовала три цели: подавления инфекции, детоксикации организма, коррекция обменных нарушений. При упорном парезе кишечника, когда ганглиоблокаторы, симпатолитики, перидуральная анестезия были недостаточно эффективны с целью скорейшего восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника и уменьшения перитонеальной интоксикации в трех случаях накладывали разгрузочную энтеростому. После этой третьей операции от эндотоксикоза, полиорганной недостаточности умерло 6 (66.6%) больных. Как было отмечено, у 29 больных произошла эвентрация, из коих 19 после срочных и 10 после плановых вмешательств. В 24 из них был выбран верхнесрединный доступ. Чаще эвентрация возникла на фоне разлитого перитонита с резким вздутием кишечника и длительного пареза, частой рвоты, приступов кашля, двигательного беспокойства, вследствие интоксикационного или алкогольного делирия. Не последнюю роль играли здесь инфильтраты и нагноения послеоперационной раны, ослабления репаративных процессов вследствие анемии, гипо- и диспротеинемии у больных с язвенными кровотечениями, раковыми процессами, тяжелыми сопутствующими заболеваниями - бронхиальная астма, сахарный диабет, бронхит курильщика. У 15 пациентов первым признаком эвентрации было обильной, серозно-геморрагическое пропитывание повязки, отделяемым из брюшной полости. Девять пациентов на высоте кашля и рвотного рефлекса отмечали характерное ощущение «треска» в ране. Антибиотикотерапия проводили с учетом чувствительности высеваемой из брюшной полости микрофлоры. В 84% случаев у наших больных высевались золотистый стафилококк, кишечная палочка, высоко чувствительной к канамицину, мономицину и гентамицину. При диффузном перитоните у трети больных высевали ассоциация флоры. Нужная концентрация и лечебный эффект достигалась внутривенным и внутрибрюшинным введением сочетаемых препаратов широкого спектра действия. Из 94 наших больных 39 были пожилыми и стариками. У них клиническая картина послеоперационного перитонита порою не укладывалась в классические симптомы неблагополучия в брюшной полости. Тому причин несколько: наслоения симптомов осложнения на остаточные проявления операционной травмы, гипо- и ареактивное состояние пожилых, минимум 3-4 сопутствующих возрастных патологий, проведение интенсивной терапии, где основное место занимала регулярно вводимые антибиотики, седативные и наркотические препараты. Крайне мало изучены вопросы психологии принятия решения таких больных. И потому считаем вредным самоуспокоение врача, диагностировав у них «парез кишечника», «послеоперационный панкреатит», «острая пневмония», при которых консервативная терапия дает лишь кажущийся эффект. Выводы: 1. В диагностике абдоминальных гнойных осложнений не потеряли свои значения динамические наблюдения и физикальные методы исследования. 2. Из инструментальных методов в большинстве случаев достаточны УЗИ и рентгеноскопия. 3. Послеоперационные перитониты даже в клинике диагностируются на 8-12 сутки. 4.После каждой следующей операции на порядок возрастает летальность больных