Цель работы - изучить вариант создания операционной полости в преперитонеальном простанстве, а так же способ подготовки площадки для установки сетчатого имплантата с помощью ректороманоскопа и марлевых тупферов для диссекции в целях снижения риска интраоперационных осложнений. Материалы и методы: С января 2014 года по настоящее время (2017) в хирургическом отделении МБУЗ ЦРБ Веселовского района нами выполнено 24 ТЕР операции. Кандидаты для ТЕР операции нами тщательно отбирались - пациенты с небольшими паховыми грыжами, по классификации EHS - это медиальные грыжи 1 и 2 типов, а также латеральные 1 типа, один пациент имел двустороннюю прямую паховую грыжу (тип M2 по EHS). В предоперационном периоде кроме физикального осмотра, пациентам выполняли УЗИ передней брюшной стенки для уточнения характера грыжевого выпячивания. Мы прооперировали 4 женщин и 20 мужчин в возрасте от 27 до 71 года. Способ создания операционной полости посредством эндоскопа мы применяли 8 раз (33,3%), 7 (29,1%) операций выполнены с помощью баллона-диссектора (устройства фирмы Covidien: SpaceMaker в 2 случаях (8,3%), 5 операций (20,8%) с помощью OMS-XB2) и 9 операций (37,5%) - создание первичного пространства осуществлялось посредством детского ректороманоскопа (РРС). Во всех случаях доступ в преперитонеальное пространство осуществлялось по McCernan - гипоумбиликальный разрез 2 см, обнажение и открытие переднего листка влагалища прямой мышцы живота на стороне грыжевого выпячивания, отведение брюшка прямой мышцы в сторону и проведение вдоль заднего листка инструмента для создания операционной полости. Подробно опишем способ использования детского тубуса РРС. После достижения заднего листка влагалища прямой мышцы живота, в намеченный пальцем тоннель вводили детский (2 см в диаметре) РРС с оливой. Мануально следили продвижением тубуса к лону, после чего оливу извлекали и в просвет инструмента вводили 300 эндоскоп. Герметичность эндоскопа в тубусе поддерживали благодаря кольцевой резиновой прокладке. Подача углекислого газа в предбрюшинную полость осуществлялась через канюлю РРС инсуфлятором эндостойки под давлением 12-14 мм рт.ст. Движения тубуса в стороны позволяли создать достаточную полость для постановки рабочего троакара. Первый рабочий 5 мм порт устанавливали по средней линии - как и при иных способах на 5 см над лоном. После этого, в операционную полость через РРС вводили марлевый шарик (диссектор), фиксированный капроновой петлей Редера на лигатуре длиной 50-60 см. Шарик зажимался браншами эндодиссектора, установленного в 5 мм порт. Им проводили разделение рыхлой клетчатки в паховом регионе до четкой визуализации основных анатомических структур - лонной кости, связки Купера, нижних надчревных сосудов, подвздошно-лонного тракта, а также анатомических зон, настоящего и потенциальных грыжевых дефектов. Марлевым шариком (диссектором) также подготавливали площадку, достаточную для расправления сетки. При необходимости, шарик легко извлекался из операционного поля потягиванием за лигатуру и мог был заменен на новый. В продолжение операции устанавливали второй рабочий порт 5 мм либо в подвздошной области на стороне грыжевого дефекта, либо по средней линии между видеопортом и первым рабочим троакаром. После этого в трех случаях мы оставляли РРС и продолжали операцию - инвагинировали брюшину грыжевого дефекта эндодиссектором и эндозажимом в брюшную полость, опускали ее вниз и кзади, потом расправляли сетчатый имплантат. В остальных случаях, дойдя до этапа вправления грыжевого мешка, РРС извлекали и эндоскоп заводили вновь через канюлю Хассона. Мы во всех случаях использовали сетку "Линтекс" 10х15см, фиксировали ее только в случаях прямой паховой грыжи герниостеплером "Гера" 5 мм к связке Купера и по медиальному краю имплантата. Результаты: Продолжительность операций варьировала от 45 до 105 мин. Самая продолжительная - двусторонняя ТЕР по поводу двусторонней прямой паховой грыжи, типа М2 по классификации EHS. Сложность возникла при расправлении медиальных краев обеих сетчатых протезов, поскольку рабочие порты были установлены по средней линии, пришлось ставить добавочный 5 мм порт в левой подвздошной области для расправления и фиксации медиальных краев протезов. Одна операция с использованием баллона-диссектора OMS-XB2 продолжена в конверсию TAPP, причина этому - перфорация брюшины при расправлении баллона-диссектора. В одном случае, когда первичная операционная полость создавалась эндоскопом возникли затруднения - сдвигая эндоскоп латерально от средней линии, мы прошли поверхностнее нижних надчревных сосудов. Удалось избежать их повреждения, обойти снизу и выполнить операцию запланированным путем. Однако, эта операция заставила нас искать иной способ создания операционной полости в предпузырном пространстве. Операции, когда мы использовали РРС прошли без каких-либо трудностей. В ближайшем послеоперационном периоде нами также осложнений выявлено не было. Пациенты находились на стационарном лечении от 3-х до 10 суток, что обусловлено в большей мере необходимостью выполнения сроков КСГ. Округлая олива, плавные контуры среза тубуса, а также его диаметр позволили без каких-либо осложнений выполнить полость и продолжить операцию. Латеральная диссекция с помощью ректороманоскопа выполнялась под визуальным контролем - это позволяет правильно выбрать необходимую плоскость. Применение марлевых шариков (диссекторов), привычных в открытой хирургии, позволяет избежать рисков острой диссекции, а также негативных сторон электро- и ультразвуковой коагуляции. Выводы: Использование баллона-диссектора удобно и быстро, но его стоимость, вероятно, ограничит широкое применение такой операции. Безбаллонный вариант - операция для опытных герниологов, вполне освоивших ТЕР с баллоном-диссектором. Способ с применением РРС и марлевых шариков для диссекции облегчает доступ в предбрюшинное пространство и, возможно, поможет хирургам на этапе освоения методики ТЕР.