- Главная
> - Клинические и этиологические особенности и вопросы выбора антибиотиков при лечении различных форм острой гнойной инфекции аноректальной зоны
Острая хирургическая инфекция аноректальной зоны чаще всего включает острый парапроктит, обострение хронического парапроктита, раневые инфекции при травматических повреждениях этой зоны, послеоперационные гнойные осложнения после вмешательств на анальном канале и дистальных отделах прямой кишки (Ерюхин И.А. и соавт., 2004, Синенченко Г.И. и соавт, 2007). Возбудителями инфекции аноректальной зоны чаще всего являются стафилококк, протей, кишечная и синегнойная палочка, а также их ассоциации. Нередко имеет место анаэробная неклостридиальная и клостридиальная микрофлора, при которой развиваются тяжёлые формы гнилостно-некротической инфекции (Воробьёв А.А., 2003). Широкое клиническое применение антибиотиков и рост антибактериальной устойчивости возбудителей требует постоянного мониторинга микробного спектра инфекций различной локализации и определение наиболее эффективных препаратов для лечения данной патологии (Яковлев С.В., 2007). Большинство исследований, генерализованных инфекций основано на анализе раневой инфекции мягких тканей и абдоминальной инфекции, а исследование частоты встречаемости и поиск этиологических и клинических особенностей сепсиса при гнойных заболеваниях аноректальной зоны встречается нечасто, что сохраняет актуальность проведения исследований в этой области.
Цель исследования – определить особенности и взаимосвязь возбудителей и системной воспалительной реакции при хирургической инфекции аноректальной зоны, а также определить выбор оптимальной антибактериальной терапии при данной патологии.
Материалы и методы исследования. Проведён анализ результатов лечения 82 пациентов с острыми хирургическими инфекциями аноректальной зоны, которые лечились в МБУЗ ГКБ№1 г. Челябинска в период 2012-2016 гг. Все больные в зависимости от формы инфекции были разделены на 2 группы. В первую группу были включены 34 пациента с локальной формой инфекции (ЛИ). Во вторую группу вошли 48 пациентов, у которых имел место синдром системной воспалительной реакции (ССВР) и клиника генерализованной инфекции (ГИ). Статистический анализ данных включал методы описательной и непараметрической статистики с уровнем значимости менее 5%.
Результаты и обсуждение. При первичном сравнении в обеих группах преобладали мужчины, составляя 82% (ЛИ) и 75% (ГИ) (p>0,05). Возраст пациентов также был сопоставимым и составил от 41,31,6 (ЛИ) до 44,91,3 (ГИ) лет (p>0,05). В то же время для пациентов с генерализованной инфекцией было характерно наличие сахарного диабета (12,5%) и сопутствующих соматических заболеваний в 42% случаев, а при локальной инфекции соматическую патологию имели 21% пациентов (p<0,05). При анализе нозологий для локальной инфекции было характерно наличие подкожно-подслизистого (74%) парапроктита, а острый ишиоректальный (15%*) и хронический парапроктит (12%) отмечали в 5-6 раз реже. В отличие от этого генерализованная инфекции сопровождала чаще всего ишиоректальный (94%*), пельвиоректальный (2%) парапроктит и гнилостно-некротические флегмоны промежности (4%) (p<0,05). Анализ данных выявил прямую корреляцию между наличием гнойного очага в ишиоректальном, пельвиоректальном пространстве и развитием клиники генерализовнаной инфекции (r1=0,86, r2=0,98, при р<0,05).
У 62% больных с локальной инфекцией в течение 3,60,4 суток отмечали один из симптомов системного ответа. При генерализованной инфекции синдром компенсированного системного ответа (СКСВР<72 ч) отмечали в 92% случаев в течение 1,70,2 суток. В 4% случаев сохранение ССВР до 5,30,5 суток соответствовало клинике сепсиса, а у остальных 4% больных с обширными некротическими флегмонами промежности отмечали признаки полиорганной недостаточности, что соответствовало клинике тяжёлого сепсиса и сохраняло клинику ССВР до 7,91 суток.
При исследовании бактериального спектра возбудителей грамположительная микрофлора была у 41% больных с локальной и 8% больных с генерализованной инфекцией. Среди возбудителей парапроктита и флегмон параректальной клетчатки в обеих группах встречалась только кишечная палочка (59% (ЛИ), 67% (ГИ)). Остальные виды возбудителей имели более чёткую взаимосвязь с формой инфекции. Так, при локальной инфекции высевали эпидермальный (13%), сапрофитный (12%) и золотистый (6%) стафилококки, а в 6% случаев роста микрофлоры не было. При генерализованной инфекции в спектре возбудителей отмечали клебсиеллу пневмонии (13%), энтеробактерии (8%), коринебактерии (8%) и протей (4%), которые не встречались при локальной инфекции. Важной особенностью является тот факт, что при локальной форме в 100% случаев отмечали моноинфекцию возбудителей, а при генерализованной инфекции моноинфекция была в 92% случаев, а у 8% больных имела место ассоциация возбудителей и неоднократная смена пейзажа ран за счёт суперинфекции госпитальных штаммов синегнойной палочки и ацинетобактерий.
При изучении свойств патогенных штаммов в обеих группах исходная 100% антибактериальная чувствительность была отмечена к оксациллину, ванкомицину, имипенемам, левомицетину, сульперацефу, левофлоксацину и тетрациклину. У 80-99% штаммов отмечали чувствительность к защищённым пенициллинам, цефалоспоринам III-IV поколений, аминогликозидам и линкозамидам. 60-80% возбудителей инфекции были чувствительны к ципрофлоксацину и цефалосопоринам I-II поколений. Следует отметить, что при локальной инфекции аноректальной зоны не было выявлено ни одного штамма возбудителей, которые имели бы полирезистентную устойчивость к антибиотикам, лишь в 24-36% случаев отмечали устойчивость бактерий к цефалоспоринам I-II поколений и макролидам. При генерализованной форме инфекции к макролидам (54%), цефалоспоринам I-II поколений (48%) были устойчивы около половины возбудителей.
При повторных исследованиях раневого отделяемого у 8,3% пациентов с генерализованной формой инфекции на фоне пельвиоректального, ишиоректального парапроктитов и флегмоны промежности на 4-8 сутки лечения отмечали суперинфекцию зеленящего стрептококка и протея, которые составляли вторичные ассоциации с имеющимися в очаге воспаления ацинетобактериями, синегнойной или кишечной палочками. Данные штаммы госпитальной микрофлоры сохраняли высокую чувствительность только к сульперацефу, меронему, левомицетину, ванкомицину и левофлоксацину. К остальным антибактериальным препаратам госпитальные штаммы были устойчивы в 58-100% случаев.
Выводы. 1. Острые гнойные заболевания аноректальной зоны в 41,5% случаев имели признаки локальной инфекции, а 53,7% случаев был синдром компенсированного системного ответа, а у 4,8% больных отмечали различные формы сепсиса.
2. К основным факторам риска развития генерализованнной инфекции, можно отнести ишиоректальное и пельвиоректальное расположение гнойного очага, флегмонозный характер воспаления тканей, наличие сахарного диабета и соматической полипатии.
3. Инфекции аноректальной зоны, вызванные клебсиеллой пневмонии, энтеробактериями, коринебактриями и протеем в виде моноинфекции или полимикробных аасоциациях, в 100% случаев приводят к развитию генерализованной формы инфекции, а наличие грамположительной моноинфекции, как правило, сохраняют клинику локальной формы инфекции и имеют более быстрое и благоприятное течение и прогноз.
4. При лечении острых гнойных заболеваний аноректальной зоны в качестве стартовой антибиотикотерапии следует отдавать предпочтение защищённым пенициллинам, цефалоспоринам III-IV поколений, аминогликозидам и линкозамидам. При локальных формах подкожно-подслизистых или ишиоректальных парапроктитов возможно получение клинического эффекта при введении ципрофлоксацина и цефалоспоринов I-II поколений. К препаратам второй очереди и резерва при тяжёлых формах инфекции аноректальной зоны с клиникой сепсиса и затяжным течением раневого воспалительного процесса можно отнести оксациллин, ванкомицин, меронем, имипенем, сульперацеф, левофлоксацин и левомицетин.