В последние десятилетия прогрессивно растет число больных с окклюзионными заболеваниями аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Среди причин неудачных исходов реконструктивных операций на артериальных сосудах одним из основных является неверная оценка «путей оттока и притока» (A.B. Покровский с соавт. 2007, A.B. Чупин с соавт., 2004), а также недостаточная коррекция гиперкоагуляции (Е. П.Кохан 2001, A.B. Покровский с соавт. 2005). Выбор оптимального метода оперативного вмешательства, а также целенаправленная антитромботическая профилактика позволяют улучшить результаты хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей (J1.A. Бокерия и соавт. 2009, A.B. Гавриленко и соавт. 2008, В. И. Коваленко 2004). В связи с выше изложенным представляется актуальным выбор оптимальных методов хирургического лечения и профилактики тромботических осложнений у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК). Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей путем дифференцированного подхода. Материалы и методы исследования В основу настоящего исследования положены результаты ретроспективного анализа исходов 198 реконструктивной операции, выполненных у 160 больных с кклюзирующими заболеваниями брюшной аорты и артерий нижних конечностей в стадии «критической» ишемии. Эти больные проходили лечение в период с января 2000 по сентябрь 2016 г. в отделении сердечно-сосудистой хирургии Луганской республиканской клинической больницы. Возраст наблюдаемых больных был от 37 до 80 лет и составил в среднем 67,5 ± 5,5 лет, большинство обследуемых больных (50,6%) были в возрасте от 51 до 67 лет, мужчин было 146 (91,25%), женщин 14(8,75%). Количество пациентов с проксимальным, дистальным, а также многоуровневьм типами поражения было примерно одинаковым. Поражение проксимальных отделов встречалось у 29,3% пациентов, дистального сосудистого русла у 35,0% больных. Многоуровневые поражения магистральных артерий отмечены у 35,7% больных.Наибольшее число больных 130 (81,3%) имели III степеньхронической ишемии нижних конечностей (по классификации Фонтейна-Покровского). IV степени ишемии была у 30 (18,7%) больных. Длительность анамнеза исследованных пациентов составила от 1 года до 10 лет, в среднем 5 ± 2,5 года. Длительность критической ишемии в среднем составила 1,8 ± 0,6 месяца. Оперировано 160 больных, выполнено 198 операций. При этом произведено 47 изолированных реконструктивных вмешательств на проксимальном сегменте, 56 больных оперированы на дистальном сосудистом русле. Результаты хирургического лечения больных с КИНК В раннем послеоперационном периоде неудачи артериальных реконструкций при КИНК были связаны с развитием тромбозов протезов и шунтов и обусловлены чаще всего тактическими ошибками и техническими погрешностями хирургических вмешательств. При анализе результатов оперативного лечения выявлена зависимость частоты и характера полученных осложнений от типа ишемии (характера поражения артериального русла). У пациентов с проксимальным типом КИНК выше частота летальных исходов (12,8% против 3,8%), а у больных с дистальным типом - тромбозов шунтов (17,8% против 8,5%). Частота ампутаций также выше при операциях на дистальном артериальном русле (10,7% против 4,2%). Высокую летальность у больных с проксимальным типом поражения можно объяснить большим объемом операций у больных с поражением аортоподвздошного сегмента при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Высокая частота тромбозов и ампутаций в случаях дистальных поражений чаще связана с неадекватным состоянием воспринимающего артериального русла. Тактические ошибки связаны с неадекватной оценкой характера поражения сосудистых бассейнов притока и оттока. В нашей работе таких ошибок было 6 случаев. Тщательная оценка состояния артериального русла, всестороннее изучение путей притока и оттока позволяет избежать тактических ошибок при выполнении реконструктивных сосудистых операций. Сложной задачей является определение последовательности вмешательств у больных с некротическими поражениями на фоне КИНК. Попытки некрэктомии и санации раны до бедренно-тибиального шунтирования у больных атеросклеротическим поражением без сопутствующего сахарного диабета оказались неоправданными. Стремление радикально очистить раны от некротических тканей приводило к прогрсссированию некроза. У таких пациентов выполняли некрэктомию только через 2-3 дня после успешной реваскуляризирующей операции, когда четко намечалась демаркационная линия. У больных сахарным диабетом с сухим отграниченным некрозом при КИНК некротические ткани удаляли тотчас после реваскуляризирующей операции. При влажных некрозах на стопе и подозрении на анаэробную инфекцию за 2-3 дня до реваскуляризации стремились выполнить радикальную некрэктомию. При прогрессировании гнойно-некротических осложнений с целью сохранения жизни больного выполняли первичную ампутацию. Сроки кожно-пластических операций зависели от размеров раны после некрэтомии и активности рспаративных процессов. Применяли различные виды кожной пластики, а также костно-пластическую ампутацию голени по Пирогову (в 8 случаях). Для уменьшения риска послеоперационных тромбозов необходим дифференцированным подход к тактике и технике оперативных вмешательств. Тщательная дооперационная оценка путей «притока и оттока» позволяет избежать тактических ошибок. Таким образом, хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной поражением артерий голени и осложненной гнойно-некротическими изменениями, является вполне обоснованным, хотя это сложный, длительный и дорогостоящий вид деятельности, объединяющий труд сосудистых и пластических хирургов. Выполнение бедренно-берцового шунтирования в комплексе с интенсивной антитромботической терапией позволяет сохранить нижнюю конечность у 86% больных в раннем послеоперационном периоде и у 78% пациентов через год после операции.