Актуальность. Современные тенденции в развитии колоректальной хирургии, внедрение методов профилактики гнойно-септических осложнений, электрохирургических технологий мобилизации кишки, совершенствование сшивающих аппаратов и инструментария позволяют в значительной мере снизить длительность и травматичность чрезбрюшинных вмешательств на дистальных отделах толстой кишки, а также повысить надежность колоректальных анастомозов. Тем не менее, удельный вес осложнений, связанных с недостаточностью толстокишечных анастомозов остается значительным. Известно, что восстановление непрерывности кишечника после операции типа Гартмана относится к травматичным и сложным операциям, что связано с массивным спаечным процессом и техническими трудностями выделения культи толстой кишки (особенно, при короткой, менее 10 см культе) из окружающих тканей. В рассматриваемом контексте, сохраняющаяся стабильно высокой частота ранних послеоперационных осложнений требует разработки обоснованных методов их профилактики. Цели и задачи. Цель исследования - улучшить результаты восстановительного оперативного лечения стомированных пациентов перенесших обструктивные резекции дистальных отделов толстой кишки (операции типа Гартмана), а также выявить ведущие причины послеоперационных осложнений и определить пути их комплексной профилактики. Материал и методы. Выполнен комплексный мультифакторный анализ непосредственных и отдаленных результатов реконструктивного хирургического и послеоперационного восстановительного лечения 60 пациентов. Больные исследуемой группы проходили обследование и лечение в отделениях хирургического профиля клиники РостГМУ в 2008-2016гг., всем пациентам были выполнены реконструктивные операции, направленные на восстановление непрерывности кишечной трубки после предшествующих обструктивных резекций дистальных отделов толстой кишки (операций типа Гартмана). Возраст больных составлял от 25 до 72 лет (в среднем - 48,9 лет), соотношение мужчин и женщин – 1,31/1. Сроки, прошедшие после выполнения первичной операции (обструктивной резекции) варьировали в пределах от 1,5 до 6 месяцев (в среднем – 3,6 месяца). При первичном обследовании и осуществлении послеоперационного мониторинга пациентов использованы традиционные лабораторные методики (с обязательной количественной оценкой электролитных показателей, определением уровня белковых фракций крови, анализом гематологических индексов – лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), индекса адаптации (СПНР) в динамике), микробиологические (анализ микрофлоры приводящей и отключенной кишки), ультрасонографические, эндоскопические исследования. Эндоскопическое исследование включало осмотр как постоколостомической культи. Так и приводящей кишки (через колостому) вне зависимости от нозологии, ставшей первопричиной обструктивной резекции. При длине культи менее 10 см выполнялась комплексная аноректальная манометрия и электромиография. Помимо общепринятых методик, проведены предоперационные полифокальные биопсии слизистой оболочки постколостомической культи, а также микробиологические анализы – посевы для определения количественного и качественного состава микрофлоры (включая анаэробы) из стомированного отрезка и купола заглушенной культи. При восстановительных операциях нами использовалось наложение механических анастомозов «конец в бок» (циркулярными сшивающими аппаратами размерами от 29 до 33). Превентивная проксимальная колостома в описываемых исследованиях не накладывалась. Выбор схемы послеоперационного ведения осуществляли строго индивидуально на основании разработанного алгоритма определения вероятности осложнений и послеоперационного прогноза. Результаты и обсуждение. Предоперационное эндоскопическое обследование постколостомической культи толстой кишки с прицельной мультифокальной биопсией слизистой оболочки показало, что в 57 наблюдениях (90%) констатированы морфологически подтвержденные признаки наличия диверсионного проктита и проктосигмоидита. Степень выраженности диверсионного проктита широко варьировала в зависимости от длины культи, сроков, прошедших с момента выполнения обструктивной резекции, а также от наличия в анамнезе антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики. Приведенные данные полностью соответствуют полученным результатам микробиологических исследований, обнаруживших в отключенной культе кишки значимые количественные и качественные изменения состава микробной флоры. Отклонения в составе микрофлоры отключенной культи у обследованных пациентов носили сходный характер, трактуются нами как типовые и представляются закономерными. Более того, выраженность дисбиотических изменений в отключенной кишке была прямопропорциональна срокам, прошедшим после выполнения обструктивной резекции. Выявленные изменения, в совокупности с объективной клинической и инструментальной оценкой функционального состояния ободочной кишки и общесоматического статуса пациентов, дали нам основания индивидуально варьировать предоперационную подготовку и методы интра- и послеоперационной профилактики недостаточности анастомоза, а также гнойно-септических осложнений, в целом. При этом, у 53 пациентов анализируемой группы, у которых имелись умеренно и резко выраженные эндоскопические и морфологические признаки диверсионного колита, были применены методы трансанальной декомпрессии анастомоза и внутрипросветной санации зоны анастомоза. Внутрипросветная трансанальная декомпрессия кишки и санация межкишечного соустья антисептиками осуществлялись по оригинальной методике с использованием разработанного технического устройства, обеспечивающего дозированную таргетную подачу кишечного антисептика и адекватный его отток (заявка на изобретение, получена приоритетная справка) Выбор антибактериального препарата для внутрипросветной санации осуществляли с учетом результатов микробиологического исследования. Полученные данные о функциональном состоянии и структурных изменениях постколостомической культи были положены в основу алгоритма выбора лечебной тактики при операциях по восстановлению непрерывности толстой кишки после обструктивной резекции его дистальных отделов (операций типа Гартмана). Ведущими критериями, определяющими оптимальные сроки проведения восстановительных операций и выбор способа профилактики несостоятельности колоректального анастомоза, стали длина отключенной культи, наличие и выраженность диверсионного колита, характер дисбиотических изменений в постколостомической культе. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма и методик послеоперационной профилактики гнойно-септических осложнений позволило избежать развития ранней несостоятельности толстокишечных анастомозов в исследуемой группе больных. Однако, в одном наблюдении (3,3%) отмечено формирование наружного свища зоны анастомоза, вследствие его негерметичности. Трубчатый свищ удалось «закрыть» консервативными мерами, достигнуто выздоровление пациента. Кроме того, однократно спустя 4 месяца выявлено рубцовое сужение анастомоза с ограничением просвета до 4-5мм, потребовавшее выполнения повторной операции. У 58 пациентов (93,3%), при отсутствии послеоперационных осложнений, в отдаленные сроки констатированы хорошие функциональные результаты при нормализации частоты и ритма дефекаций (при мониторинге не менее 6 месяцев). Длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре при неосложненном течении послеоперационного периода составила от 7 до 9 дней (в среднем - 7,43 суток). Установлено, что тщательный отбор пациентов для восстановительной операции; полноценное обследование, точное определение анатомо-топографических соотношений колостомы, постколостомической культи, приводящего участка толстой кишки, планирование на дооперационном этапе хирургической тактики восстановления непрерывности толстой кишки позволяют улучшить непосредственные результаты восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана. Данные результаты достигнуты за счет варьирования сроков восстановительной операции, метода наложения анастомоза и способов профилактики его несостоятельности, в зависимости от выраженности воспалительных изменений в стенке нефункционирующей кишки и возможности программируемой коррекции нарушений состава микрофлоры в постколостомической культе. Заключение. При определении оптимальных сроков и способа выполнения операций по восстановлению непрерывности толстой кишки после обструктивной резекции, ведущее значение имеют данные о функциональном состоянии культи толстой кишки, ее протяженности, характера изменений микрофлоры постколостомической культи и функции запирательного аппарата прямой кишки. Полученные результаты (93,3% благоприятных исходов при отсутствии жалоб и клинически выраженной дисфункции кишки) позволяют рекомендовать предложенный алгоритм в лечебную практику при восстановлении непрерывности толстой кишки после обструктивных резекций. Полученные сведения по распространенности и выраженности диверсионного проктита и проктосигмоидита, указывают на необходимость комплексной предоперационной подготовки культи толстой кишки. Применение способов трансанальной декомпрессии и внутрипросветной санации зоны анастомозов (в том числе, с использованием разработанного и внедренного нами способа) является эффективным методом профилактики их несостоятельности, однако, показания и техника выполнения декомпрессии нуждаются в доработке и индивидуальном обосновании.