- Главная
> - Этапное хирургическое лечение распространеннного перитонита
Перитонит в настоящее время остаётся одной из самых актуальных проблем неотложной хирургии и ведущей причиной релапаротомии (РЛ) в послеоперационном периоде. Это связано с большим количеством больных с распространенным перитонитом (РП), высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью, достигающей 70% и более при развитии полиорганной недостаточности и септического шока.
Касаясь хирургических аспектов проблемы, следует отметить, что далеко не всегда у этой категории пациентов удаётся купировать воспалительный процесс в брюшной полости в результате одной операции, даже при устранении источника инфекции, полноценной санации и адекватном дренировании. Очагом инфекции, источником эндогенной интоксикации, а также фактором, способствующим прогрессированию синдрома системной воспалительной реакции, становится инфицированная брюшина.
Анализ повторных вмешательств на органах брюшной полости в раннем послеоперационном периоде показал неудовлетворительные результаты. Летальный исход при этом обусловлен не самой РЛ, а ее запоздалым выполнением, при уже свершившийся катастрофе в брюшной полости, когда показания к операции становятся бесспорны, а ее эффективность уже сомнительна.
В настоящую работу включены результаты обследования и лечения 203 больных с диагнозом распространенный перитонит различного генеза.
В зависимости от тактики лечения больные были разделены на три группы: первая группа - РЛ по требованию, вторая группа – программированная РЛ, третья группа – этапная РЛ.
Критериями, на основании которых производилось сравнение результатов лечения больных РП различными хирургическими способами, являлись: частота развития послеоперационных внутрибрюшных осложнений; частота развития послеоперационных внебрюшных осложнений; количество лапаротомий; средний койко-день; показатели летальности.
Было выявлено, что исходная степень тяжести, сопутствующая патология и характер патологических изменений в брюшной полости имеют существенные различия, несмотря на единый диагноз распространенного перитонита.
Исходя из полученных результатов лечения второй группы больных, было принято решение об изменении тактики лечения больных с распространенным перитонитом в стадии тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока с явлениями органной недостаточности. Были созданы шкалы оценки исходной степени тяжести и показаний для этапного лечения, исключающий эмпиризм в принятии решения о тактике лечения больного. Запатентована специальная лапаростомическая конструкция, используемая для временного закрытия брюшной полости между операциями с обязательным учетом внутрибрюшного давления. Первый этап хирургического лечения был направлен на коррекцию грубых анатомических нарушений, а не на проведение сложных реконструктивных операций, так как вероятность летального исхода в этом случае существенно усугубляется длительным и травматичным, неотложным по своей сути, хирургическим вмешательством, если его выполнять в полном востребованном объеме. Завершение хирургической коррекции имеющихся повреждений производится в более благоприятных условиях, в условиях, когда больной способен перенести оперативное и анестезиологическое пособие.
В результате, использование тактики этапного хирургического лечения у третьей группы больных привело к снижению внутрибрюшных осложнений до 10%, внебрюшных осложнений до 12,5%, а летальности до 35%, что позволяет сделать вывод о правомерности и оптимальности данной тактики у больных с экстренной абдоминальной патологией, осложненной распространенным перитонитом с явлениями полиорганной недостаточности.