Актуальность проблемы. Проблема лечения пациентов с осложнённой диабетической стопой постоянно актуальна для хирургической службы – как общелечебной сети, так и специализированных отделений. Поступление пациентов с крайне запущенными флегмонами стопы, с некомпенсированным и нелеченым годами диабетом, а также сложность формирования местных протоколов ведения таких пациентов на фоне перманентного дефицита лекарственного, диагностического и инструментального компонентов – требуют от врачей мобилизации и пробуждения творческого потенциала. Проведенный пять лет назад анализ лечения пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС) выявил неудовлетворительные результаты. Имели место высокая летальность, большое количество высоких ампутаций (до 40%), обоснованные жалобы и претензии пациентов. Материалы и методы. Коллективом отделения был проведён анализ современных методов диагностики и лечения пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС). Один из сотрудников прошёл обучение на базе отделения гнойной хирургии ОБ №2 (г. Ростов-на-Дону) – региональном центре лечения пациентов с диабетической стопой. Проведена методическая работа – анализ современных монографий, имевшихся федеральных и региональных стандартов и протоколов ведения больных по профилю. В 2011 году в отделении внедрён комплексный подход к диагностике и лечению пациентов с СДС. Диагностический протокол включает: - определение гликемии, уровня гликированного гемоглобина, глюкозы и кетоновых тел в моче, холестерина, триглицеридов, фибриногена, АЧТВ и ТВ, фибрин-мономерных комплексов (РФМК); - неврологический осмотр: оценка жалоб, исследование болевой, тактильной, вибрационной и температурной чувствительности, их оценка по шкале NDS, оценка сухожильных рефлексов, электромиография; - оценку гемоциркуляции – исследование пульса в различных сегментах, определение плече-лодыжечного индекса, ультразвуковая доплерография, осмотр офтальмолога; - инструментальную визуализацию: рентгенография и РСКТ, УЗИ мягких тканей стопы в динамике; - микробиологические и гистологические исследования. В настоящее время два инструментальных исследования имеют определяющую роль при планировании стратегии лечения. Большое значение придаем выполнению РСКТ стопы, которая зачастую выявляет костно-деструктивные изменения незамеченные при классической рентгенографии. Также ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей помогает определить перспективность сохранения дистальных отделов конечности. Лечебный протокол включает: - раннюю радикальную хирургическую обработку гнойного очага (РХОГО) с визуализацией подапоневротических пространств стопы и некрофасциоэктомией; - контроль и коррекцию гликемии инсулинами короткого действия, в тяжёлых случаях – с использованием титрованных доз, вводимых в/в при помощи инфузомата; - лечение нейропатии; - коррекцию имеющихся сопутствующих заболеваний; - иммобилизацию и разгрузку конечности; - физиотерапевтическое лечение; - метаболическую поддержку: сулодексид, депротеинизированные гемодиализаты, витамины, сукцинаты; - при показаниях – гепарин, в том числе титрованно вводимый в/в при помощи инфузомата (500-1000 ЕД в час); - антибиотикотерапию, основанная на чувствительности микроорганизмов. Принципиальны тщательный анализ, контроль и коррекция гипергликемии инсулинами короткого действия, проводимые под наблюдением эндокринолога, в тяжёлых случаях – в реанимационном отделении с использованием титрованных доз инсулина, вводимого в/в при помощи инфузомата, на фоне ежечасного контроля гликемии Реваскуляризирующие вмешательства в нашем учреждении не доступны. У части пациентов применяем алпростадил, вводимый инфузионной помпой длительно в течение 3-7 суток. В отделении оформлен стенд, где больной может узнать о современных подходах к питанию, правилам ухода за стопой, методам разгрузки конечности. При выписке пациентам дается памятка по этим мероприятиям и рекомендуемой гимнастике. Результаты. Нами проанализированы результаты лечения 557 пациентов с осложненными формами СДС с 2012 по 2016 год. Среди пациентов было 364 (65,3 %) женщин и 193 (34,7 %) мужчин в возрасте от 32 до 93 лет. Возрастная пирамида: до 40 лет – 5, от 40 до 50 – 21, от 50 до 60 – 106, от 60 до 70 – 208, от 70 до 80 – 161, от 80 до 90 – 50, старше 90 – 6 пациентов. Сахарный диабет 1 типа был у 14 (2,5 %) больных, 2 типа – у 543 (97,5 %) больных. Все больные имели сопутствующие заболевания. У всех пациентов имелись выраженные явления нейропатии. Результаты микробиологического исследования раневого отделяемого: грамположительная флора (чаще – St. aureus et epidermidis), а также смешанная флора и ассоциации. Оперированы все пациенты. Выполнено 934 оперативных вмешательства. Чаще первым этапом пациентам выполняется РХОГО стопы – у 495 (88,9 %) больных, из них с ампутацией пальцев и резекцией стопы различного объема у 346 (62,1 %). Первичные ампутации на уровне бедра выполнены в 30, на уровне голени – 5 случаях. Через каждые 2-4 суток открытого ведения раны на фоне ежедневных перевязок прибегаем к ревизии раны под общим обезболиванием с контролем, некрэктомией. У части пациентов при этом производится резекция стопы в необходимом объеме. Общее количество резекций стопы: по Шарпу – 85, в суставе Лисфранка – 19, в суставе Шопара – 17, на уровне основных фаланг – 234. В случае положительной динамики последним этапом хирургического лечения является наложение вторичных швов или лейкопластырное стягивание краев раны. При отсутствии положительной динамики ставится вопрос о вторичной ампутации. Вторичные ампутации на уровне бедра были выполнены 37 пациентам, на уровне голени 13. Общая летальность составила 12 пациентов. Выводы. Патогенетически индивидуальное этапное хирургическое и медикаментозно-физиотерапевтическое лечение с использованием диагностического и лечебного протоколов снизили процент ампутаций на уровнях бедра и голени до 15,3% и общую летальность до 2,2%.