Актуальность. Холедохолитиаз (ХЛ), сопровождаемый механической желтухой и холангитом, был и остается серьезной проблемой хирургии, определяя сложность и неадекватность операций. Несмотря на эффективность интраоперационных методов исследования (холангиография, холедохоскопия, эндоУЗИ), они мало используются на практике, особенно в условиях городских и районных больниц. Хирурги ограничены во времени при проведении операции, и методом выбора скорейшего ее завершения является наружного дренирования желчных протоков (НДЖП). Несмотря на успехи чреспапиллярной эндохирургии (ЧПЭХ), до 20% пациентов подвергаются традиционной холедохолитотомии (ХЛТ). За многолетнюю историю предложены разные методы НДЖП и предпринимались многочисленные попытки усовершенствования дренажных трубок, но лишить метод недостатков не удалось, и их коррекция является сферой деятельности эндоскопистов. Целью исследования являются предварительный анализ негативных сторон НДЖП и место ЧПЭХ в решении этой проблемы. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 2012 больных с ЖКБ с целью изучения частоты и вида НДЖП и 37 больных с НДЖП с целью изучения проблем НДЖП, включая больных из других лечебных учреждений. Операция лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) выполнена у 1659 (89.5%), завершившаяся у 8 (2.5%) НДЖП (6 через культю пузырного протока (КПП) и 2 Т-образных); традиционная холецистэктомия – у 195 (10.5%) больных с 27 (13.9%) НДЖП ( 12 через КПП и 15 Т-образным дренажом). Оперировано 57 больных «постохолецистэктомическим синдромом» с холедохолитиазом , 17 из них (29.8%) выполнена традиционная холецистэктомия с 3 Т-образными дренажа-ми и 40 (70.2%) проведены чреспапиллярные операции (ЧПО). В эндоскопической хирургии частота операций НДЖП реже (2.5% против 13.9%) чем в традиционной и используется чаще дренирование через КПП. В этом, во-первых, заслуга ЧПЭХ, как первого этапа лечения больных с сочетанными поражениями, во-вторых, слабость лапароскопической хирургии из-за неподготовленности хирургов. Обсуждение. Проблемами НДЖП являются: 1. Недостаточная объективность и обоснованность проведения операций НДЖП; 2. Ошибки названия, выбора и обработки дренажей; 3. Методические и технические ошибки проведения НДЖП; 4. Нарушение принципов послеоперационного ведения больных с НДЖП; 5. Осложнения НДЖП и их лечение. Наблюдали 37 больных с НДЖП у 35 из которых отмечено 52 различных неудач, ошибок и осложнений, что позволило нам, включая анализ литературы, выделить пробле-мы и их решения. Недостаточная объективность и обоснованность показаний к проведению НДЖП включает: - недостатки диагностики; - субъективизм хирурга, недостаток опыта, малая информативность обследования; - малая информативность применяемых интраопераци-онных методов обследования; - недостаточный опыт хирурга и помощников; - неадекватная санация желчных протоков. При анализе литературных данных можно обнаружить различные мнения, в одном из встреченных исследований, НДЖП выполнялось «при его умеренном расширении (до 8-10 мм), предположении о наличии стенозирующего папиллита, кокрементов в ОЖП, явлениях острого или хронического панкреатита» (Ничитайло М. Е. с соавт., 1993). И это в НИИ, где, видимо, тоже имеются ограничения в интраоперационном обследовании, а что имеет место в городских и районных больницах? Хорошо, что есть НДЖП. Недостатки НДЖП после ХЛТ определяли мечту хирургов о необходимости до-операционной санации желчных протоков. Это выразилось в двухэтапной тактике лечения холелитиаза с внедрением в клинику эндоскопической папиллотомии (ЭПТ), литотрипсии и др., которые были встречены хирургами негативно, но спустя десятилетия, постепенно внедрены в практику городских и районных больниц. Однако у 15-25% больных ЧПО неудачны, и методом лечения остается традиционная ХЛТ, лишь в ряде клиник выполняемая лапароскопически. И, тем не менее, эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ), тем более ЭПТ, приближают хирургов к адекватным операциям. Ошибки названия, выбора и обработки дренажей: - недостаточность знаний про-блемы; - плохое качество и неадекватные параметры трубок; - неправильная обработка дренажных трубок. Из 23 Т-образных дренажей, названных “H. Kehr”, только 9 (39%) были таковыми (срезанная полуокружность), а остальные были дренажами “J. Deaver” (несрезанная полу-окружность). «Оценивая Т-образный дренаж Kehr…, сложность и травматичность его удаления… некоторые авторы рекомендуют укорачивать горизонтальную… часть дрена-жа Kehr или срезать ее в виде желоба на половину трубки» (О. Б. Оспанов, 1997, ссылаясь на Э. И. Гальперина и Ю. М. Дедерера, 1987) Так дренаж Kehr описывается как импрови-зация хирургов. То же можно сказать и о дренаже по А. В. Вишневскому (2 (5.4%) наблю-дения из 37 после ХЛТ): нам, патриотам, надо называть его именем A.Lane (1892), если мы не используем принцип «сифон-манометр» (а он и не используется!) в послеопераци-онном периоде. Дренажом Д. Л. Пиковского (через КПП) называют дренаж W. Halsted (1897). У хирургов нет разнообразия трубок: они либо не знают их, либо не ищут. Ошибки проведения операции НДЖП включают: - ошибки выбора места (высокое) установки дренажа; - Неправильное размещение дренажной трубки в гепатикохоледохе (2 – 5.4%); - Использование нерассасывающихся нитей для фиксации дренажа (1 – 2.7%), приводящие к трудностям удаления, дискомфорту больных, образованию гранулем (1 на-блюдение); - дефекты фиксирования (тугое, слабое) дренажной трубки; - пренебрежение дренированием брюшной полости. Ошибки ведения послеоперационного периода: - длительное обильное желчеистечение по дренажу (7-19%); - Пассивное ведение послеоперационного периода; -Неправильное расположение желчеприемника; - Преждевременное и позднее удаление дренажа; - Удаление дренажа без контрольной холангиографии; - Длительное пребывание больных в стационаре. Осложнения НДЖП (ранние, поздние) у 37 больных: - Перегибы дренажных трубок (2-5.4%); - Неправильное положение бранш и нарушение проходимости желчных путей (2-5.4%); - Деформация гепатикохоледоха (1-2.7%); - Дислокация дренажа (1-2.7%); - Подтекание желчи мимо дренажа в брюшную полость (3–11.1%); - Обильное длительное желчеистечение по дренажу (7-18.9%); - Повреждение гепатикохоледоха при извлечении дренажа (2-5.4%); - Желчный перитонит, абсцессы (2-5.4%); - Холангит (5-13.5%); -Желчный свищ (1-2.7%); - Стриктуры гепатикохоледоха (3-11.1%). Итак, из неудач НДЖП Т-образным дренажом у 20 из 23 больных, у 17 из которых был ХЛ, у 4 отмечены проблемы желчеотделения в брюшную полость, у 2 – повреждение желчного протока и др.; а при НДЖП через КПП – у 5 из 12 – ХЛ, подтекание желчи – у 2 и др. Традиционная лапаротомия для их коррекции проведена у 5 больных (умер 1 пациент 82 лет с желчным перитонитом), лапароскопия у 1 и эндоскопия у 31 больного. Таким образом, эндоскопия – это «палочка-выручалочка» в решении проблем НДЖП. Выводы. Проблемы операций НДЖП обусловлены недостаточной информационной и технической подготовленностью хирургов, игнорированием современных методов интраоперационного обследования, плохой оснащенностью, ограниченным применением лапароскопической и чреспапиллярной хирургии при сочетанных поражениях.