- Главная
> - Опыт эндоскопического удаления ворсинчатых опухолей толстой кишки.
Введение:
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD) играет все большую роль в лечении эпителиальных новообразований толстой кишки большой площади в связи с тем, что имеет значительно меньший процент местных рецидивов по сравнению с фрагментарной резекцией слизистой [1,2]. Согласно последним рекомендациям Японской Ассоциации по лечению рака толстой кишки (JSCCR) эндоскопическому лечению методом ESD могут быть подвергнуты новообразования любого размера [3]. Однако, удаление образований, занимающих более 75% окружности, сопряжено с высоким риском развития послеоперационной стриктуры [4].
Материалы и методы:
За период с апреля 2016 по апрель 2017 года в нашей клинике было выполнено 102 эндоскопических диссекций в подслизистом слое в различных отделах толстой кишки, 27 из которых распространялись более, чем на 2/3 окружности. Из них:
восходящая кишка – 1 (4%)
поперечно-ободочная кишка – 1 (4%)
нисходящая кишка – 2 (7%)
сигмовидная кишка – 6 (22%)
ректосигмоидный изгиб – 5 (19%)
прямая кишка – 12 (44%)
Из них мужчин – 18, женщин – 9. Средний возраст составил 58 лет (от 24 до 78 лет). Средний максимальный размер образования – 9 см (от 5 до 16 см). 4 пациентам было выполнено циркулярное иссечение.
Операции проводились по стандартной методике эндоскопической диссекции в подслизистом слое. Использовались видеогастроскопы Pentax EG 29i10, ЭХБ Erbe 300S, FineMedics (Ю.Корея) I-тип, Q-тип, эндоскопические клипсы Olympus и EndoStars.
Методика: с целью предотвращения развития послеоперационной стриктуры сразу после операции проводилась обработка послеоперационного дефекта слизистой препаратом EndoClot (в зависимости от площади дефекта требовалось 1-2 упаковки). Начиная с первых суток после диссекции, пациенту назначались глюкокортикостероиды (преднизолон) по схеме:
Первая неделя – 30 мг
Вторая неделя – 25 мг
Третья неделя – 20 мг
Четвертая неделя – 15 мг
Пятая неделя – 10 мг
Шестая неделя – 5 мг с последующей отменой препарата.
Также проводились сеансы баллонной дилятации: с третьей по шестую неделю – 1 раз в 7 дней; с седьмой по десятую неделю – 1 раз в 14 дней.
Результаты:
Все образования были удалены методом ESD единым блоком, без осложнений. Минимальное время операции - 55 минут, максимальное время операции составило 510 минут (среднее время манипуляции - 130 минут).
В послеоперационном периоде было необходимо выполнение от 1 до 10 сеансов баллонной дилятации (среднее число - 4). Пациентам с циркулярными дефектами, а также больным, у которых образование располагалось в местах анатомических изгибов кишки, занимающее протяженность более 2 складок, потребовалось от 8 до 10 сеансов. Из 24 пациентов 15 получали терапию ГКС, на фоне чего потребовалось меньшее количество сеансов баллонной дилятации (в среднем на 4 сеанса).
Четырем пациентам кроме терапии глюкокортикостероидами дополнительного лечения не потребовалось. Новообразования располагались в прямой кишке (средне- и верхнеампулярный отделы), послеоперационный дефект занимал 2/3 окружности. При динамическом наблюдении клинически значимых сужений просвета выявлено не было.
Максимальное количество сеансов (10) было выполнено 2 пациентам с циркулярными новообразованиями прямой кишки (от анального канала, с переходом на ректосигмоидный изгиб).
Выводы:
1. Латерально-распространяющиеся опухоли толстой кишки, занимающие более 2/3 окружности могут быть удалены эндоскопически методом подслизистой диссекции.
2. При наличии субциркулярных и циркулярных послеоперационных дефектов повышается риск возникновения рубцовых стриктур, что особенно ярко выражено при расположении новообразования в области анатомических изгибов и сужений.
3. С целью лечения и профилактики развития послеоперационных стриктур целесообразно применение препарата EndoClot, назначение ГКС и проведение сеансов баллонной дилятации.