Ключевые технологии нутриционной поддержки после операций по поводу рака поджелудочной железы Костюченко Л.Н., Смирнова О.А. Московский клинический научный центр (МКНЦ) Нутритивные нарушения у больных раком поджелудочной железы (ПЖ) весьма распространены, так как панкреас- один из органов, лимитирующих пищеварительно-транспортные процессы. Метаболические изменения (повышенный глюконеогенез из аминокислот, лактата, глицерола, повышенная утилизация глюкозы, инсулинорезистентность, повышенный липолиз, повышенный оборот глицерола и жирных кислот, пониженный липогенез, пониженная активность липопротеидлипазы, повышенный катаболизм мышечного белка, пониженный синтез белка в мышцах) приводят к белково-энергетической недостаточности, в ряде случаев – вплоть до развития синдромов анорексии-кахексии, гиперметаболизма-гиперкатаболизма, кишечной и печёночной недостаточности. Тактика нутриционной поддержки (НП) при раке ПЖ не достаточно разработана. Цель – определить возможности и критерии назначения различных режимов НП и нутриционной детоксикации при раке поджелудочной железы. Материал и методы. Пациенты, перенесшие различные виды резекций ПЖ(стандартная ПДР, ПСПДР, расширенная ПДР с лимфодиссекцией, комбинированная - резекция ПЖ вместе с крупными сосудами и/или смежными органами, тотальная, медиальная). Методы: аналитический, статистический, фармакоэкономический, клинические. Нутритивный статус оценивался по критериям известного алиментационно-волемического диагноза (АВД), фазы раковой кахексии уточняли по Fearon с сотр.(2006) . Результаты. Показано, что при выборе критериев назначения тех или нутритивных программ (режимов нутритивной детоксицирующей коррекции) можно использовать несколько подходов. Выбирать программу НП и оценивать её эффективность необходимо, опираясь на АВД ( в структуру которого входит точная оценка функциональных резервов лимитирующих усвоение органов). Так, при стандартной ПДР (когда удаляется 1/3-2/3желудка, 12-перстная кишка полностью или частично- до брыжеечных сосудов, головка ПЖ с крючковидным отростком, желчный пузырь, дистальная часть желчного протока, супра- и инфрапилорические передние панкреатодуоденальные лимфоузлы, узлы по ходу общей печеночной артерии и холедоха) из-за возникающих изменений в энтерогепатической циркуляции, а также недостатка ферментов ПЖ целесообразно в состав нутритивных смесей вводить фармаконутриенты в виде урсодезоксихолевой кислоты, диазона, панкреатических энзимов. При ПСПДР (когда пилорус, часть 12-перстной кишки и желчный пузырь не удаляются и сохраняются более адекватные переваривание и моторика) достаточно использовать частично расщеплённые нутритивные смеси. На основании анализа приведенных критериев, а также критериев АВД выделены также 3 группы пациентов, в свою очередь требующие различного объёма нутритивной помощи: 1) пациенты, подвергшиеся радикальному хирургическому и/или комплексному лечению, которым достаточно оказания традиционной инфузионно-нутритивной коррекции, 2) пациенты, находившиеся в момент оказания помощи на различных схемах химиотерапии ( в основу программ нутриционного лечения помимо усиленных режимов и приципов нутриционной метаболической коррекции положена также концепция детоксикационного питания, причём его характер зависит от режима химиотерапии), 3) пациенты, нуждающиеся только в поддерживающей паллиативной алиментационной помощи ( нутриционная поддержка, позволяющая повысить качество жизни и не позволить голодную смерть пациента). Выводы. 1) Критерии выбора НП при раке ПЖ зависят от стадии опухолевого процесса, типа выполненной операции, фазы канцерогенеза, фазы раковой кахексии, режимов химиотерапии (в частности, FOLFIRINOX, GTX, PEF–G), параметров АВД. После типичной ПДР и ПСПДР требуются различные программы НП. 2) Сопоставимость базового лечения с режимами нутритивного компонента лечения позволяет проводить пациентам, находящимся на различных стадиях опухолевого процесса, и при различной его локализации патогенетически и фармакоэкономически обоснованное детоксикационное питание ( в т.ч. на дому), метаболическую коррекцию или паллиативную нутриционную терапию. Терминальные пациенты полностью не усваивают НП, им целесообразно применять сокращённые режимы питательной поддержки и детоксикации, определяемые метаболическими нарушениями, возможностями усвоения нутриентов и уровнем эметогенности.