- Главная
> - Опыт лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в хирургическом отделении МБУЗ ГБСМП г.Ростова-на-Дону
Цель. Лечение пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) проводится авторами дифференцировано в соответствии с разработанным алгоритмом лечебно-диагностических мероприятий на основании клинико-лабораторных и эндоскопических критериев высокого риска рецидива кровотечения. Несмотря на главенствующую роль эндоскопических методов лечения ЯГДК, важен хирургический подход к данной проблеме.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 779 пациентов с ЯГДК, находившихся на лечении в хирургическом отделении МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г.Ростова-на-Дону» с 2012 по 2016г. Эндоскопически окончательный гемостаз достигнут у 84% больных с ЯГДК в 2012г., и в 89% - в 2016г. Оперировано, соответственно, 16% и 11% пациентов.
Показаниями к экстренной операции является безуспешность эндоскопического гемостаза при активном кровотечении Forrest IA, IB, а также рецидиве кровотечения после первичного или повторного комбинированного эндоскопического гемостаза.
Тактика лечения каждого отдельного больного определялась согласно разработанному нами алгоритму лечебной тактики при ЯГДК, учитывающий эндоскопические и клинико-лабораторные показатели высокого риска рецидива кровотечения. Мы выделяем следующие дополнительные критерии высокого риска рецидива кровотечения, объединенные нами в 4 группы:
– Клинико-лабораторные:
1. Клинические признаки геморрагического шока, обильная рвота кровью, обильная многократная мелена, уровень гемоглобина ниже 50г\л при поступлении в стационар
2. Возраст пациента более 60 лет, наличие тяжелой сопутствующей патологии
– Эндоскопические:
1. Локализация язвы в проекции крупных сосудов (задняя стенка луковицы 12 перстной кишки, высокие желудочные язвы по малой кривизне).
2. Язвенный дефект более 1,3 см в желудке и 0,8 см в ДПК, наличие других осложнений язвенной болезни (пенетрация, стеноз).
Наличие у больного сочетания любых двух из четырех групп критериев после контрольной ФГДС через 12-24 часа является показанием к срочному оперативному лечению.
В структуре оперативных вмешательств преобладают органосохраняющие операции:
1. Лапаротомия, иссечение язвы желудка, двенадцатиперстной кишки с пилоропластикой –48,6 %.
2. Дистальные резекции желудка - 10,5 %. Выполнены у больных с сочетанием нескольких осложнений язвенной болезни.
3. Лапаротомия, гастро-, дуоденотомия, прошивание источника кровотечения - 21%. Произведены при крайне тяжелом состоянии больных и высоким риском выполнения радикальных операций.
4. Методика видеоэндохирургического прошивания язвенного дефекта со стороны серозного слоя под эндоскопическим контролем – 15,2%. Применение данного метода оперативного лечения возможно при локализации язвы на передней стенке желудка или луковицы 12-ПК, а также при достаточной эндоскопической визуализации язвенного дефекта (отсутствие больших сгустков, «слепков желудка»).
Рецидив кровотечения встречался у 74 (9,5%) пациентов. При наличии опытного эндоскописта, необходимого оборудования и комбинированном применении методов эндоскопического гемостаза, повторная эндоскопическая остановка кровотечения позволила завершить лечение 85 % больных с рецидивом кровотечения консервативно.
Послеоперационная летальность составила 23,8 %, общая – 7,7 %.
Заключение. Таким образом, разработанный алгоритм, выделение критериев высокого риска рецидива кровотечения позволили определить дифференцированный подход к тактике лечения ЯГДК и добиться значительного улучшения результатов лечения данной патологии.