Трудности диагностики и лечения кровотечений, обусловленных ангиодисплазией толстого кишечника. Татаршаов М.Х (1,2), Боташева В.С.(3), Борлаков В.Р.(2) 1. ГБОУ ВПО «Медицинский институт Сев-Кав. ГГТА» (директор - д.м.н, проф. И.Н.Чаушев). г. Черкесск 2. РГБ ЛПУ «Карачаево-Черкесская республиканская клиническая больница» (гл.вр. - к.м.н.И.Дж. Гербекова). г. Черкесск 3. ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» (ректор — д.м.н.проф. В.И.Кошель). г. Ставрополь Цель исследования: Анализ результатов диагностики и лечения кровотечений, обусловленных ангиодисплазией толстой кишки. Материалы и методы: За 20 лет в клинике пролечено 293 больных с кровотечениями из толстого кишечника различной этиологии. Причина кровотечений было установлено у 286 (97.6%) больных, в 8 (2.8%) наблюдениях было обусловлено различными типами ангиодисплазий толстого кишечника. Все больные были госпитализированы с клиникой кишечного кровотечения, в пяти наблюдениях кровотечение носило профузный характер. Трое больных, до поступления в нашу клинику, неоднократно обследовались и лечились в других стационарах, двоим из них была выполнена экстренная лапаротомия, однако, источник кровотечения не был выявлен. Для установления диагноза, наряду с общеклиническими,проводился комплекс инструментально-диагностических мероприятий: ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия. Результаты: Ректороманоскопия, выполнено у всех 8 больных. В одном наблюдении выявлен участок с извитыми сосудами и разрывом на глубину до 1 см в анальном канале. Ирригоскопия выполнена у трех больных, лишь в одном случае удалось выявить косвенные признаки патологии толстой кишки, в виде краевых дефектов наполнения и зазубренности контуров при опорожнении кишечника в этой зоне определялся крупно-ячеистый рельеф. Колоноскопия до операции выполнена у всех больных, у 5 из них выявлен источник кровотечения и лишь у трех врач-эндоскопист высказал предположение, что имеет место сосудистая мальформация. Диагностика не только истинной причины кровотечения, но даже анатомической зоны у этой категории больных значительно затруднена из-за необходимости проведения исследования на не подготовленном кишечнике и недостаточной осведомленности врачей эндоскопистов с данной патологией Для уточнения зоны кровотечения, у всех больных, колоноскопия выполнялась и в ходе оперативного вмешательства. Оперативные вмешательства в 5 наблюдениях выполнены в экстренном порядке на фоне продолжающегося или многократно рецидивирующего профузного кровотечения: трое больных оперированы в раннем срочном порядке, после остановки кровотечения. Во всех наблюдениях в ходе операции выявлены признаки хронического воспаления брюшины, хронической лимфаденопатии внутрибрюшных лимфоузлов, ригидность и снижение гаустрации, участками у 5 и тотальное - у 3 больных, соответственно и увеличение диаметра толстой кишки до 8.0 - 10.0 см, у 2 больных отмечено аномалии расположения толстой кишки, в 2 наблюдениях-перемежающиеся участки значительного расширения мезентериальных сосудов сменяющиеся резким сужением на ограниченных участках. В зависимости от распространенности процесса у 7 больных выполнены различные по протяженности резекции толстой кишки: резекция поперечно-ободочной кишки - 2, гемиколэктомия слева - 1, селезеночного угла ободочной кишки - 1, сигмовидной кишки - 1, субтотальная колонэктомия - 1. В одном наблюдении, больной 15 лет,поступил в клинику с профузным кровотечением из прямой кишки; при ректороманоскопии - разрыв слизистой прямой кишки в анальном канале с поверхностно расположенными активно кровоточащими сосудистыми сплетениями. Участок анального канала с разрывом и сосудистым конгломератом иссечен. При динамическом наблюдении в течении трех часов - признаки продолжающегося толстокишечного кровотечения с прогрессирующей анемией (Нв - 41 г/л). гипотонией (80/40 мм рт ст.) на фоне массивной гемотрансфузии и реанимационных мероприятий. При колоноскопии источник кровотечения не выявлен. Лапаротомия, просвет расширенного до 10 см толстого кишечника на всем протяжении заполнен темными массами. Пальпаторно в стенке толстой кишки патологических образований нет. Правая ободочная артерия расширена до 10 мм с участками сужения до 1.5 мм на протяжении 5-7 мм, одноименная вена до 10 мм на всем протяжении, грубая аномалия расположения поперечно-ободочной кишки, признаки хронического воспаления брюшины и хронической аденопатии. В просвете подвздошной кишки признаков наличия крови нет. Повторная интраоперационная колоноскопия, в просвете обильные массы сгустков и жидкой крови. Тотальная колэктомия, илеостомия. Послеоперационный период осложнился абсцессом паранефральной клетчатки слева, выполнено чрескожное дренирование полости абсцесса под УЗИ контролем. Выписан на 24 сутки после операции. При микроскопическом исследовании сосуды толстой кишки имеют неравномерную толщину. Стенка артерии построена в основном из соединительной и мышечной ткани с включениями эластических волокон. Кровеносные сосуды толстой кишки извитые, просветы их расширены, стенки истончены. Местами наблюдаются утолщения интимы. Определяются кровеносные сосуды, стенка которых построена из соединительной ткани. Такие сосуды похожи на мешотчатые аневризмы. В стенках сосудов определяются очаги обызвествления, отложения кристаллов холестерина и лимфоцитарные инфильтраты. В участках со значительным утолщением стенки наблюдается гиалиноз. В расширенных просветах определяются обтурирующие или пристеночные тромбы. Встречаются сосуды с процессами организации и канализации тромбов и реваскуляризации сосудов. Описанные морфологические изменения сосудов толстой кишки настолько выражены, что определить тип сосуда (артерия или вена) не представляется возможным. В связи с этим выявленные нами гистологические изменения сосудов толстой кишки более характерны для ангио-венозных дисплазий. В одном наблюдении при кровотечении из ангиодисплазии нисходящей ободочной кишки выполнена колотомия, прошивание кровоточащей зоны, однако на третьи сутки возник рецидив кровотечения, выполнена гемиколэктомия слева. Умер один больной 78 лет, от тромбоэмболии легочной артерии. При гистологическом исследовании: венозная ангиодисплазия - 2, артериовенозная - 2, кавернозный тип - 4, По распространенности: ограниченные -5, диффузные - 3. Выводы: 1. Диагностика истинной причины кровотечения при ангиодисплазии толстой кишки в общехирургическом стационаре остается сложной, не решенной проблемой. 2. При кровотечениях, обусловленных ангиодисплазией толстого кишечника, наиболее обоснованный объем оперативного вмешательства - резекция пораженного участка кишки. 3. При диффузной ангиодисплазии, и в исключительных случаях, когда не удается определить источник кровотечения, показано выполнение тотальной колэктомии.